Tổng hợp đơn đề nghị hỗ trợ

Phụ lục (Kèm theo Kế hoạch số /KH-UBND ngày tháng 4 năm 2020 của UBND huyện Nho Quan) ____________ Mẫu số 01 Danh sách người lao động tạm hoãn thực hiện hợp đồng lao động, nghỉ việc không hưởng lương Mẫu số 02 Danh sách người lao động tạm hoãn thực hiện hợp đồng lao động, nghỉ việc không hưởng lương được hỗ trợ do ảnh hưởng dịch Covid-19 Mẫu số 03 Danh sách Doanh nghiệp có người lao động tạm hoãn thực hiện hợp đồng lao động, nghỉ việc không hưởng lương được hỗ trợ do ảnh hưởng dịch Covid-19 Mẫu số 04 Đề nghị hỗ trợ (Dành cho hộ kinh doanh có doanh thu khai thuế dưới 100 triệu đồng/năm) Mẫu số 05 Đề nghị hỗ trợ (Dành cho người lao động bị chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc nhưng không đủ điều kiện hưởng trợ cấp thất nghiệp) Mẫu số 06, 07 Danh sách người lao động bị chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc nhưng không đủ điều kiện hưởng trợ cấp thất nghiệp Mẫu số 09 Đề nghị hỗ trợ (Dành cho người lao động không có giao kết hợp đồng lao động bị mất việc làm) Mẫu số 10,11 Dánh sách người lao động không có giao kết hợp đồng lao động bị mất việc làm được hỗ trợ Mẫu số 13 Danh sách rà soát đối tượng người có công được hỗ trợ do đại dịch COVID-19 (cấp huyện) Mẫu số 14 Danh sách hỗ trợ người có công gặp khó khăn do đại dịch COVID-19 (cấp tỉnh) Mẫu số 15 Danh sách đối tượng bảo trợ xã hội đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng được hỗ trợ do ảnh hưởng bởi dịch COVID-19 Mẫu số 16 Danh sách người thuộc hộ nghèo hưởng chính sách hỗ trợ Mẫu số 17 Danh sách người thuộc hộ cận nghèo hưởng chính sách hỗ trợ Mẫu số 18 Bảng tổng hợp danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo hưởng chính sách hỗ trợ Mẫu số 19 Đề nghị vay vốn hỗ trợ trả lương ngừng việc cho người lao động Mẫu số 20 Danh sách người lao động bị ngừng việc do ảnh hưởng của dịch COVID-19 (của doanh nghiệp) Mẫu số 21 Danh sách người sử dụng lao động được vay vốn để trả lương ngừng việc Mẫu số 22 Danh sách người lao động ngừng việc (cấp tỉnh) Mẫu số 23 Danh sách hộ kinh doanh có doanh thu khai thuế dưới 100 triệu đồng/năm được hỗ trợ do ảnh hưởng dịch Covid-19 Mẫu số 24 Xác nhận đối tượng không có CMND/CCCD Mẫu số 01 TÊN DOANH NGHIỆP........ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG TẠM HOÃN THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG, NGHỈ VIỆC KHÔNG HƯỞNG LƯƠNG Tháng . Kính gửi: Ủy ban nhân dân quận/huyện/thị xã/thành phố I. THÔNG TIN CHUNG VỀ DOANH NGHIỆP 1. Tên doanh nghiệp: 2. Mã số doanh nghiệp: 3. Địa chỉ: II. DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG TẠM HOÃN THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG, NGHỈ VIỆC KHÔNG HƯỞNG LƯƠNG TT Họ và tên Phòng, ban, phân xưởng làm việc Loại hợp đồng lao động Thời điểm bắt đầu thực hiện HĐLĐ Số sổ bảo hiểm Thời điểm bắt đầu tạm hoãn, nghỉ việc không hưởng lương (Ngày tháng năm) Thời gian tạm hoãn HĐLĐ/nghỉ không lương (từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm) Số tiền hỗ trợ Tài khoản của người lao động nhận hỗ trợ (Tên TK, Số TK, Ngân hàng) Ghi chú Cộng (Số tiền hỗ trợ bằng chữ: .) Xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội (Ký tên và đóng dấu) Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: . Xác nhận của tổ chức công đoàn (Ký tên và đóng dấu) Ngày.tháng.năm. ĐẠI DIỆN DOANH NGHIỆP (Ký tên và đóng dấu) Mẫu số 02 UBND huyện/thành phố........ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG TẠM HOÃN THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG, NGHỈ VIỆC KHÔNG HƯỞNG LƯƠNG Tháng . Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh. TT Họ và tên Doanh nghiệp Loại hợp đồng lao động Thời điểm bắt đầu thực hiện HĐLĐ Số sổ bảo hiểm Thời điểm bắt đầu tạm hoãn, nghỉ việc không hưởng lương (Ngày tháng năm) Thời gian tạm hoãn HĐLĐ/nghỉ không lương (từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm) Số tiền hỗ trợ Tài khoản của người lao động nhận hỗ trợ (Tên TK, Số TK, Ngân hàng) Ghi chú Cộng (Số tiền hỗ trợ bằng chữ: .) Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: . Ninh Bình, ngày.tháng.năm. TM.ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN/THÀNH PHỐ.. (Ký tên và đóng dấu) Mẫu số 03 ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _________________________________________ DANH SÁCH DOANH NGHIỆP CÓ NGƯỜI LAO ĐỘNG TẠM HOÃN THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG, NGHỈ VIỆC KHÔNG HƯỞNG LƯƠNG ĐƯỢC HỖ TRỢ DO ẢNH HƯỞNG BỞI DỊCH COVID – 19 THÁNG /2020 (Ban hành kèm theo ...) ___________ TT Tên Doanh nghiệp Địa chỉ Mã số thuế Tổng số lao động đủ điều kiện được hỗ trợ Số tiền hỗ trợ (triệu đồng) Ghi chú (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1 2 Tổng cộng (Số tiền hỗ trợ bằng chữ: .) Nơi nhận: - Như trên; - Lưu: . Ninh Bình, ngày.tháng.năm. TM.ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN/THÀNH PHỐ.. (Ký tên và đóng dấu) Mẫu số 04 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ (Dành cho hộ kinh doanh có doanh thu khai thuế dưới 100 triệu đồng/năm) Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn . I. THÔNG TIN HỘ KINH DOANH 1. Tên hộ kinh doanh: 2. Địa điểm kinh doanh: . 3. Ngành, nghề kinh doanh: 4. Mã số thuế hoặc mã số đăng ký kinh doanh: II. THÔNG TIN VỀ ĐẠI DIỆN HỘ KINH DOANH 1. Họ và tên: .... Ngày.tháng.năm sinh: .. 2. Dân tộc: .. Giới tính: .. 3. Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu số:......... Ngày cấp: ..../..../.......Nơi cấp.. 4. Số điện thoại: .Địa chỉ email (nếu có) 5. Nơi ở hiện nay (1):.. Kể từ ngày ....../...../....... đến ngày ....../...../......., hộ kinh doanh bị tạm ngừng kinh doanh theo Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh. .. triển khai thực hiện Chỉ thị số 15/CT-TTg ngày 27 tháng 3 năm 2020 của Thủ tướng Chính phủ. Đề nghị Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ... xem xét, giải quyết hỗ trợ cho tôi theo đúng quy định. Nếu được hỗ trợ, đề nghị thanh toán qua hình thức: o Tài khoản (Tên tài khoảnSố tài khoản tại ngân hàng:...) o Bưu điện (Theo địa chỉ nơi ở) o Trực tiếp Tôi cam đoan nội dung ghi trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật./. Gửi kèm theo Đơn là Bản sao Thông báo nộp thuế theo Mẫu số 01/TBT-CNKD ban hành kèm theo Thông tư số 92/2015/TT-BTC. ......., ngày ..... tháng ..... năm 2020 NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: Ghi rõ số nhà, đường phố, tổ, thôn. Mẫu số 05 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ (Dành cho người lao động bị chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc nhưng không đủ điều kiện hưởng trợ cấp thất nghiệp) Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn . I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG 1. Họ và tên:Ngày, tháng, năm sinh: ......./......./.......... 2. Dân tộc: . Giới tính: 3. Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp: ..../...../. Nơi cấp: 4. Nơi ở hiện tại: Nơi thường trú: Nơi tạm trú: Điện thoại liên hệ: II. THÔNG TIN VỀ VIỆC LÀM VÀ THU NHẬP CHÍNH TRƯỚC KHI CHẤM DỨT HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG/HỢP ĐỒNG LÀM VIỆC 1. Ngày ....../...../2020, tôi đã chấm dứt hợp đồng lao động/hợp đồng làm việc với (tên đơn vị) tại địa chỉ:.......... 2. Thu nhập bình quân tháng trước khi mất việc làm: đồng/tháng 3. Số sổ bảo hiểm xã hội: Trường hợp không có Sổ bảo hiểm xã hội thì nêu rõ lý do: III. THÔNG TIN VỀ TÌNH TRẠNG VIỆC LÀM VÀ THU NHẬP HIỆN NAY 1. Công việc chính: 2. Thu nhập hiện nay: ..đồng/tháng Hiện nay, tôi chưa hưởng các chính sách hỗ trợ khác theo quy định tại Quyết định số 15/2020/QĐ-TTg ngày 24/4/2020 của Thủ tướng Chính phủ quy định về việc thực hiện các biện pháp hỗ trợ người dân gặp khó khăn do đại dịch COVID-19, tôi đề nghị Ủy ban nhân dân xem xét, giải quyết hỗ trợ cho tôi theo quy định. Nếu được hỗ trợ, đề nghị thanh toán qua hình thức: o Tài khoản (Tên tài khoản: Số tài khoản:.Ngân hàng:..) o Bưu điện (Theo địa chỉ nơi ở) o Trực tiếp Tôi cam đoan nội dung ghi trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật./. Gửi kèm theo Đơn đề nghị là1 .........., ngày ....... tháng ..... năm 2020 NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ tên) UBND XÃ/HUYỆN/TỈNH Mấu sô 06 DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG BỊ CHẤM DỨT HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG, HỢP ĐỒNG LÀM VIỆC NHƯNG KHÔNG ĐỦ ĐIỀU KIỆN HƯỞNG TRỢ CẤP THẤT NGHIỆP ĐƯỢC HỖ TRỢ DO ẢNH HƯỞNG BỞI DỊCH COVID-19 ( Từ .//2020 đến /../2020) TT Họ và tên Số CMND/ Thẻ CCCD Điện thoại Nơi ở hiện tại Đăng ký hộ khẩu (Đánh dấu X vào cột tương ứng) Thông tin về việc làm và thu nhập trước khi chấm dứt HĐLĐ/HĐLV Thu nhập hiện nay (đồng/tháng) Số tiền hỗ trợ Số tài khoản ngân hàng (nếu có) Ghi chú Thường trú Tạm trú Tên đơn vị Địa chỉ Thời điểm bắt đầu chấm dứt HĐLĐ/HĐLV 1 2 3 4 5 6  7  8 9 10 11 12   13 14 Cộng: ( Số tiền hỗ trợ bằng chữ:.) ., ngày tháng năm 2020 TM ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/HUYỆN/TỈNH (Ký tên và đóng dấu) UBND TỈNH NINH BÌNH Mấu sô 07 UBND HUYỆN/THÀNH PHỐ DANH SÁCH TỔNG HỢP NGƯỜI LAO ĐỘNG BỊ CHẤM DỨT HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG, HỢP ĐỒNG LÀM VIỆC NHƯNG KHÔNG ĐỦ ĐIỀU KIỆN HƯỞNG TRỢ CẤP THẤT NGHIỆP ĐƯỢC HỖ TRỢ DO ẢNH HƯỞNG BỞI DỊCH COVID-19 ( Từ .//2020 đến /../2020) TT Xã/Phường/ Thị trấn Số người Số tiền Ghi chú 1 2 3 4 14 Cộng: ( Số tiền hỗ trợ bằng chữ:.) ., ngày..tháng..năm 2020 TM ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN/THÀNH PHỐ. (Ký tên và đóng dấu) UBND TỈNH NINH BÌNH Mấu sô 08 DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG BỊ CHẤM DỨT HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG, HỢP ĐỒNG LÀM VIỆC NHƯNG KHÔNG ĐỦ ĐIỀU KIỆN HƯỞNG TRỢ CẤP THẤT NGHIỆP ( Từ .//2020 đến /../2020) TT Huyện/Thành phố Số người Số tiền Ghi chú 1 2 3 4 14 Cộng: ( Số tiền hỗ trợ bằng chữ:.) ., ngày..tháng..năm 2020 TM ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH. (Ký tên và đóng dấu) Mẫu số 09 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _____________________________________ ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ (Dành cho người lao động không có giao kết hợp đồng lao động bị mất việc làm) Kính gửi: Ủy ban nhân dân (xã/phường/thị trấn) I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG 1. Họ và tên: Ngày, tháng, năm sinh: ......./......./............ 2. Dân tộc: . Giới tính: 3. Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp: ..../...../. Nơi cấp: 4. Nơi ở hiện tại: Nơi thường trú: Nơi tạm trú: Điện thoại liên hệ: 5. Số sổ bảo hiểm xã hội (nếu có): Số thẻ bảo hiểm y tế: II. THÔNG TIN VỀ VIỆC LÀM VÀ THU NHẬP CHÍNH TRƯỚC KHI MẤT VIỆC LÀM 1. Công việc chính 1: o Bán hàng rong, buôn bán nhỏ lẻ không có địa điểm cố định o Thu gom rác, phế liệu o Bốc vác, vận chuyển hàng hóa o Lái xe mô tô 2 bánh chở khách, xe xích lô chở khách o Bán lẻ vé số lưu động o Tự làm hoặc làm việc tại hộ kinh doanh trong lĩnh vực ăn uống, lưu trú, du lịch, chăm sóc sức khỏe 2. Nơi làm việc 2: 3. Thu nhập bình quân tháng trước khi mất việc làm:.. đồng/tháng III. THÔNG TIN VỀ TÌNH TRẠNG VIỆC LÀM VÀ THU NHẬP HIỆN NAY 1. Công việc chính: 2. Thu nhập hiện nay: .đồng/tháng. Hiện nay, tôi chưa hưởng các chính sách hỗ trợ khác theo quy định tại Quyết định số 15/2020/QĐ-TTg ngày 24 tháng 4 năm 2020 của Thủ tướng Chính phủ quy định về việc thực hiện các biện pháp hỗ trợ người dân gặp khó khăn do đại dịch COVID-19, tôi đề nghị Ủy ban nhân dân xem xét, giải quyết hỗ trợ theo quy định. Nếu được hỗ trợ, đề nghị thanh toán qua hình thức: o Tài khoản (Tên tài khoản:...................................... Số tài khoản: ...Ngân hàng: ..) o Bưu điện (Theo địa chỉ nơi ở) o Trực tiếp Tôi cam đoan nội dung ghi trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật./. .ngàytháng.năm 2020 NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: 1. Công việc đem lại thu nhập chính cho người lao động 2. Trường hợp làm việc cho hộ kinh doanh thì ghi tên, địa chỉ hộ kinh doanh UBND XÃ/HUYỆN/TỈNH. Mấu sô 10 DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG KHÔNG CÓ GIAO KẾT HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG BỊ MẤT VIỆC LÀM ĐƯỢC HỖ TRỢ DO ẢNH HƯỞNG BỞI DỊCH COVID-19 (Tháng /2020) TT Họ và tên Số CMND/ Thẻ CCCD Điện thoại Nơi ở hiện tại Đăng ký hộ khẩu (Đánh dấu X vào cột tương ứng) Thông tin về công việc trước khi mất việc làm Thu nhập hiện nay (đồng/tháng) Số tiền hỗ trợ Số tài khoản ngân hàng (nếu có) Ghi chú Thường trú Tạm trú Công việc chính Thời điểm bắt đầu mất việc làm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Cộng ( Số tiền hỗ trợ bằng chữ:.) ., ngày tháng năm 2020 TM ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/HUYỆN/TỈNH (Ký tên và đóng dấu) UBND TỈNH NINH BÌNH Mấu sô 11 UBND HUYỆN/THÀNH PHỐ. DANH SÁCH TỔNG HỢP NGƯỜI LAO ĐỘNG KHÔNG CÓ GIAO KẾT HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG BỊ MẤT VIỆC LÀM DO ẢNH HƯỞNG BỞI DỊCH COVID-19 (Tháng /2020) TT Xã/phường/thị trấn Số người Số tiền hỗ trợ Ghi chú 1 2 5 11 13 Cộng ( Số tiền hỗ trợ bằng chữ:.) ., ngày tháng năm 2020 TM ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN/THÀNH PHỐ (Ký tên và đóng dấu) UBND TỈNH NINH BÌNH Mấu sô 11 DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG KHÔNG CÓ GIAO KẾT HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG BỊ MẤT VIỆC LÀM (Tháng /2020) TT Huyện/thành phố Số người Số tiền hỗ trợ Ghi chú 1 2 5 11 13 Cộng ( Số tiền hỗ trợ bằng chữ:.) ., ngày tháng năm 2020 TM ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH (Ký tên và đóng dấu) Mẫu số 13 UBND QUẬN/HUYỆN...... DANH SÁCH RÀ SOÁT ĐỐI TƯỢNG NGƯỜI CÓ CÔNG VÀ THÂN NHÂN ĐƯỢC HỖ TRỢ DO ĐẠI DỊCH COVID-19 S TT Họ và tên Năm sinh Số CMND/Thẻ căn cước công dân Địa chỉ, nơi cư trú NCC đang hưởng trợ cấp hàng tháng Thân nhân NCC đang hưởng trợ cấp hàng tháng Trùng đối tượng NCC hoặc đối tượng khác trong QĐ của TT Chính phủ (ghi rõ đối tượng trùng) Ghi chú Nam Nữ NCC đang hưởng TCUĐ hàng tháng (ghi rõ đối tượng) Thương binh hưởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Tổng cộng: NGƯỜI LẬP BIỂU TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP HUYỆN . CHỦ TỊCH (Ký, họ và tên, đóng dấu) Ghi chú: 1. Ghi số thứ tự từ 1 đến hết 2. Ghi rõ, đầy đủ họ và tên người thuộc đối tượng nhận hỗ trợ; ghi lần lượt theo từng đối tượng để tiện theo dõi, tổng hợp, kiểm tra 3 - 4. Ghi rõ ngày tháng năm sinh của đối tượng 5. Ghi số CMND, Thẻ căn cước công dân 6. Ghi chi tiết địa chỉ của đối tượng 7 - 8. Ghi loại đối tượng theo chính sách hiện đang hưởng như: Thương binh, bệnh binh 9. Ghi rõ trùng đối tượng NCC với các đối tượng hỗ trợ khác theo Quyết định của Thủ tướng Chính phủ UBND TỈNH Mẫu số 14 DANH SÁCH HỖ TRỢ NGƯỜI CÓ CÔNG VÀ THÂN NHÂN GẶP KHÓ KHĂN DO ĐẠI DỊCH COVID-19 S TT Họ và tên Năm sinh Số CMND/Thẻ căn cước công dân Địa chỉ, nơi cư trú NCC đang hưởng trợ cấp hàng tháng Thân nhân NCC đang hưởng trợ cấp hàng tháng Trùng đối tượng NCC hoặc đối tượng khác (ghi rõ đối tượng trùng) Số tiền Ký nhận và ghi rõ họ tên Ghi chú Nam Nữ NCC đang hưởng TCUĐ hàng tháng (ghi rõ đối tượng) Thương binh hưởng trợ cấp mất sức LĐ hàng tháng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tổng cộng: Tổng cộng: Số người hỗ trợ: ; Số tiền: đồng; Bằng chữ:. ., ngày .. tháng .. năm 2020 TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP TỈNH. CHỦ TỊCH (Ký tên và đóng dấu) Ghi chú: 1. Ghi số thứ tự từ 1 đến hết 2. Ghi rõ, đầy đủ họ và tên người thuộc đối tượng nhận hỗ trợ; ghi lần lượt theo từng đối tượng để tiện theo dõi, tổng hợp, kiểm tra 3 - 4. Ghi rõ ngày tháng năm sinh của đối tượng 5. Ghi số CMND, Thẻ căn cước công dân 6. Ghi chi tiết địa chỉ của đối tượng 7 - 8. Ghi loại đối tượng theo chính sách hiện đang hưởng như: Thương binh, bệnh binh 9. Ghi rõ trùng đối tượng NCC với các đối tượng khác theo Quyết định của Thủ tướng Chính phủ 10. Ghi tổng số tiền nhận theo quy định 11. Ký ghi rõ họ tên; trong trường hợp người nhà nhận thay thì ghi rõ họ và tên người nhận, quan hệ với người được nhận hỗ trợ 12. Ghi rõ trong trường hợp đối tượng tự nguyện không nhận hỗ trợ Mẫu số 15 Tỉnh................... Huyện................... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ________________________________________ ....., ngày... tháng... năm 2020 DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG BẢO TRỢ XÃ HỘI ĐANG HƯỞNG TRỢ CẤP XÃ HỘI HÀNG THÁNG ĐƯỢC HỖ TRỢ DO ẢNH HƯỞNG BỞI DỊCH COVID-19 TT Họ và tên Năm sinh Số CMND/Thẻ căn cước công dân Địa chỉ, nơi cư trú Đối tượng bảo trợ xã hội Kinh phí (nghìn đồng) Nam Nữ Trợ cấp xã hội hàng tháng Hỗ trợ bị ảnh hưởng bởi COVID-19 Tổng số 1 2 3 4 5 Tổng cộng: Số người hỗ trợ: ; Số tiền: đồng; Bằng chữ:. . ngày .. tháng .. năm... UBND HUYỆN/TỈNH.. (Ký tên và đóng dấu) Mẫu số 16 Tỉnh................... Huyện................... Xã................... DANH SÁCH NGƯỜI THUỘC HỘ NGHÈO HƯỞNG CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ DO ẢNH HƯỞNG BỞI DỊCH COVID-19 TT Hộ Tổng nhân khẩu trong hộ nghèo Số nhân khẩu được hỗ trợ theo hộ nghèo Mức hỗ trợ: 250.000 đồng/khẩu/tháng x 3 tháng = 750.000 đồng Tổng kinh phí hỗ trợ (đồng) Ghi chú A B 1 2 3 4 = 2 x 3 5 1 - Chủ hộ: Nguyễn Văn A - Thành viên khác trong hộ: (Xác định rõ họ và tên các thành viên trong hộ được nhận hỗ trợ theo hộ nghèo) 2 . Tổng cộng Ghi chú: Biểu tổng hợp này dùng cho cấp xã/huyện/tỉnh và phải xác định rõ họ và tên của chủ hộ, các thành viên trong hộ được nhận hỗ trợ theo hộ nghèo. . ngày .. tháng .. năm... UBND XÃ/HUYỆN/TỈNH.. (Ký tên và đóng dấu) Mẫu số 17 Tỉnh................... Huyện................... Xã................... DANH SÁCH NGƯỜI THUỘC HỘ CẬN NGHÈO HƯỞNG CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ DO ẢNH HƯỞNG BỞI DỊCH COVID-19 TT Hộ Tổng nhân khẩu trong hộ cận nghèo Số nhân khẩu được hỗ trợ theo hộ cận nghèo Mức hỗ trợ: 250.000 đồng/khẩu/tháng x 3 tháng = 750.000 đồng Tổng kinh phí hỗ trợ (đồng) Ghi chú A B 1 2 3 4 = 2 x 3 5 1 - Chủ hộ: Nguyễn Thị C - Thành viên khác trong hộ: (Xác định rõ họ và tên các thành viên trong hộ được nhận hỗ trợ theo hộ cận nghèo) 2 . Tổng cộng Ghi chú: Biểu tổng hợp này dùng cho cấp xã/huyện/tỉnh và phải xác định rõ họ và tên của chủ hộ, các thành viên trong hộ được nhận hỗ trợ theo hộ cận nghèo. . ngày .. tháng .. năm... UBND XÃ/HUYỆN/TỈNH. (Ký tên và đóng dấu) Mẫu số 18 Tỉnh................... Huyện................... Xã................... BẢNG TỔNG HỢP DANH SÁCH HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO HƯỞNG CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ DO ẢNH HƯỞNG BỞI DỊCH COVID-19 TT Đơn vị HỘ NGHÈO HỘ CẬN NGHÈO Tổng số nhân khẩu trong hộ nghèo, hộ cận nghèo được hỗ trợ Mức hỗ trợ: 250.000 đồng/khẩu/tháng x 3 tháng = 750.000 đồng Tổng kinh phí hỗ trợ (đồng) Ghi chú Số hộ nghèo Số nhân khẩu trong hộ nghèo Số nhân khẩu trong hộ nghèo được hỗ trợ Số hộ cận nghèo Số nhân khẩu trong hộ cận nghèo Số nhân khẩu trong hộ cận nghèo được hỗ trợ A B 1 2 3 4 5 6 7 = 3 + 6 8 9 = 7 x 8 10 1 Xã/huyện/tỉnh 2 Xã/huyện/tỉnh Ghi chú: Biểu tổng hợp này dùng cho cấp xã/huyện/tỉnh. . ngày .. tháng .. năm... UBND XÃ/HUYỆN/TỈNH. (Ký tên và đóng dấu) Mẫu số 19 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _______________________________________ ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC HƯỞNG CHÍNH SÁCH VAY VỐN ĐỂ TRẢ LƯƠNG NGỪNG VIỆC Kính gửi: Ủy ban nhân dân quận/huyện/thị xã/thành phố............. I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG 1. Tên doanh nghiệp/tổ chức/hợp tác xã/hộkinh doanh/cá nhân Đối với cá nhân có sử dụng, thuê mướn lao động nhưng không phải đăng ký doanh nghiệp/hợp tác xã/hộ kinh doanh : 2. Địa chỉ trụ sở chính: 3. Điện thoại: 4. Mã số thuế: 5. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hợp tác xã/hộ kinh doanh số: Do....................................................... Cấp ngày 6. Quyết định thành lập số Đối với tổ chức được thành lập theo quyết định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền : 7. Giấy phép đầu tư/Giấy chứng nhận đầu tư Đối với doanh nghiệp được thành lập bởi nhà đầu tư nước ngoài số: Do....................................................... Cấp ngày 8. Giấy phép kinh doanh/Giấy phép hoạt động/Chứng chỉ hành nghề Đối với ngành nghề kinh doanh có điều kiện hoặc pháp luật quy định số: thời hạn còn hiệu lực (tháng, năm) 9. Họ và tên người đại diện: ............................................... Chức vụ: - Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân số: - Ngày cấp: ........................................... Nơi cấp: 10. Giấy ủy quyền số ........................ ngày //....của 11. Vốn tự có/vốn điều lệ/vốn góp: 12. Các hồ sơ kèm theo: a) Bản sao một trong các giấy tờ sau: Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký Hợp tác xã/hộ kinh doanh; Quyết định thành lập của cơ quan nhà nước có thẩm quyền (nếu có); Giấy phép kinh doanh/Giấy phép hoạt động/Chứng chỉ hành nghề (đối với ngành nghề kinh doanh có điều kiện hoặc pháp luật có quy định); Giấy phép đầu tư/Giấy chứng nhận đầu tư (đối với doanh nghiệp được thành lập bởi nhà đầu tư nước ngoài). b) Danh sách người lao động phải ngừng việc do người sử dụng lao động lập theo Mẫu số 12 ban hành kèm theo Quyết định này. c) Bản sao báo cáo tài chính năm 2019, quý I năm 2020 (đối với doanh nghiệp và tổ chức). II. KẾT QUẢ SẢN XUẤT KINH DOANH VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG LAO ĐỘNG 1. Kết quả sản xuất kinh doanh của năm 2019 và 3 tháng đầu năm 2020 - Năm 2019: + Tổng doanh thu: ... đồng + Tổng chi phí: .. . đồng + Thuế: . ... đồng + Lợi nhuận: đồng - 3 tháng đầu năm 2020: + Tổng doanh thu: ... đồng + Tổng chi phí: .. . đồng + Thuế: .. .. đồng + Lợi nhuận: đồng - Thời điểm 31/12/2019, không có nợ xấu tại các tổ chức tín dụng, chi nhánh ngân hàng nước ngoài. 2. Tình hình sử dụng lao động, tiền lương - Tổng số lao động:....................................người. Trong đó, số lao động đóng bảo hiểm xã hội thường xuyên đến 31/3/2020 là: ...lao động. - Số lao động ngừng việc tháng ../2020:.lao động, chiếm...%/tổng số lao động. - Tiền lương ngừng việc phải trả tháng/2020 là:đồng, trong đó: + Tiền lương đã trả:......đồng. + Tiền lương chưa trả: .......đồng. Chúng tôi gặp khó khăn về tài chính, đã cân đối và sử dụng hết nguồn lực tài chính nhưng không đủ chi trả tiền lương ngừng việc cho người lao động. Chúng tôi có nhu cầu vay vốn để trả lương cho người lao động ngừng việc trong tháng/2020. III. ĐỀ NGHỊ Căn cứ Quyết định số ./2020/QĐ-TTg ngày .tháng ..năm 2020 của Thủ tướng Chính phủ về việc ..., Đề nghị Ủy ban nhân dân xác nhận cho là đối tượng được hưởng chính sách vay vốn để trả lương ngừng việc tại Ngân hàng Chính sách xã hội. - Chúng tôi cam kết: + Chịu trách nhiệm về sự chính xác, trung thực của các thông tin đã cung cấp trên. + Thực hiện đầy đủ các cam kết với Ngân hàng Chính sách xã hội, sử dụng tiền vay đúng mục đích, thực hiện nghiêm túc kế hoạch trả nợ đảm bảo trả nợ đầy đủ, đúng hạn và cam kết sẽ dùng các tài sản thuộc sở hữu hợp pháp của mình để trả nợ Ngân hàng Chính sách xã hội./. Nơi nhận: - Như kính gửi; - Lưu NSDLĐ. ., ngày. ... tháng. năm. NGƯỜI ĐẠI DIỆN (Ký tên, đóng dấu) Mẫu số 20 TÊN ĐƠN VỊ............... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG BỊ NGỪNG VIỆC DO ẢNH HƯỞNG CỦA DỊCH COVID-19 Tháng /2020 Tên đơn vị: Mã số doanh nghiệp: Mã số thuế: Ngành nghề kinh doanh chính: Mức lương tối thiểu vùng áp dụng: Địa chỉ: Tổng số lao động thường xuyên tại doanh nghiệp: Tổng số lao động bị ngừng việc: TT Họ và tên Ngày, tháng, năm sinh Số CMND/ CCCD Phòng/ban/ phân xưởng làm việc Loại hợp đồng lao động Mã số bảo hiểm xã hội Thời gian ngừng việc Tổng số tiền lương phải trả (ngàn đồng) Số tiền lương đã trả (ngàn đồng) Số tiền đề nghị vay để trả lương ngừng việc (ngàn đồng) Số tài khoản nhận lương (nếu có) Ngân hàng mở tài khoản Chữ ký Nam Nữ Từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm Thời gian (tháng) 1 2 Xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội (Ký tên và đóng dấu) Nơi nhận: - Ủy ban nhân dân cấp huyện; - Lưu: . Xác nhận của tổ chức công đoàn (Ký tên và đóng dấu) Ngày.tháng.năm. ĐẠI DIỆN NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG (Ký tên và đóng dấu) Mẫu số 21 ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _________________________________________ DANH SÁCH NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG ĐỦ ĐIỀU KIỆN VAY VỐN ĐỂ TRẢ LƯƠNG NGỪNG VIỆC THÁNG /2020 (Ban hành kèm theo ...) ___________ TT Tên đơn vị Địa chỉ Mã số thuế Tổng số lao động đóng BHXH Số lao động ngừng việc Số tiền lương đã trả người lao động ngừng việc (triệu đồng) Số tiền cần vay để trả lương ngừng việc (triệu đồng) Số lao động Tỷ lệ % (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 1 2 Tổng cộng Mẫu số 22 ỦY BAN NHÂN DÂN.. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _________________________________________ DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG NGỪNG VIỆC CỦA ĐƠN VỊ Tháng /2020 (Ban hành kèm theo ..) _______________ TT Họ và tên Số sổ bảo hiểm xã hội Thời gian ngừng việc Tiền lương ngừng việc Tài khoản nhận lương Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm Thời gian Phần do đơn vị trả Phần vay NHCSXH Số tài khoản Ngân hàng (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 1 2 Tổng cộng mẫu số 23 ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _________________________________________ DANH SÁCH HỘ KINH DOANH CÓ DOANH THU KHAI THUẾ DƯỚI 100 TRIỆU ĐỒNG/NĂM ĐƯỢC HỖ TRỢ DO ẢNH HƯỞNG BỞI DỊCH COVID – 19 THÁNG /2020 (Ban hành kèm theo ...) ___________ TT Tên hộ kinh doanh Họ và tên người đại diện Địa điểm kinh doanh Ngành, nghề kinh doanh Mã số thuế hoặc mã số kinh doanh Thời điểm ngừng kinh doanh Thời gian