Tờ khai (Về việc báo mất Giấy phép lái xe)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc T Ờ K H A I (Về việc báo mất Giấy phép lái xe) Kính gửi: Sở Giao thông vận tải Thừa Thiên Huế Tôi tên là:............................................................................................................... Ngày tháng năm sinh:............................................................................................ Nơi cư trú: ............................................................................................................ Có Giấy phép lái xe cơ giới đường bộ hạng .....................Số............................... Do:........................................... cấp ngày.......... tháng..........năm……………….. Và có giá trị đến ngày.......... tháng........... năm ……………………. Lý do mất GPLX: ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Tôi xin cam đoan trường hợp mất GPLX của tôi là hoàn toàn đúng sự thật. Nếu có gì sai trái hoặc khai man tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và chịu mọi xử lý của các cơ quan chức năng. Huế, ngày........ tháng......... năm 200…. Xác nhận của Công an hoặc Ủy ban nhân dân Người làm tờ khai phường, xã nơi lái xe bị mất Giấy phép lái xe: (Ký và ghi rõ họ tên)