TỜ KHAI THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Mẫu số: 01-TBH (CV số 1615/BHXH) TỜ KHAI THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN Số sổ BHXH :********** A – NGƯỜI LAO ĐỘNG Họ và tên : LÊ THỊ HUYỀN Nam Nữ Ngày tháng năm sinh : 02 / 09 / 19… Dân tộc: Kinh Quốc tịch : Việt Nam . Nguyên quán : Xã …., Huyện …., Tỉnh …… Nơi cư trú (nơi thường trú hoặc tạm trú) : P1014, Nhà CT1A-KĐT mới Văn Quán, Quận Hà Đông, TP. Hà Nội CMND số : 168131255 Nơi cấp : Công An Tỉnh Hà Nam Ngày cấp : ..... Hợp đồng lao động (hoặc hợp đồng làm việc): Số 01 ngày 25 tháng 08 năm20… có hiệu lực từ ngày 26 tháng 08 năm20…. Loại hợp đồng: không xác định thời hạn Chức vụ, chức danh nghề : Nhân viên tư vấn Cơ quan, đơn vị : CÔNG TY CỔ PHẦN TƯ VẤN ĐÔNG ĐÔ Địa chỉ : Phòng 615N6E, Trung Hòa – Nhân Chính, Phường Nhân Chính, Quận Thanh Xuân, Hà Nội Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu : Đối tượng hưởng BHYT mức: Quá trình đóng, chưa hưởng BHXH một lần và BH thất nghiệp : Từ tháng năm Đến tháng năm Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề,công việc, nơi làm việc (tên cơ quan, đơn vị, điạ chỉ) Tiền lương, tiền công Phụ cấp Ghi chú Chức vụ TN VK TN nghề Khác 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11/2009 11/2009 -Nhân viên -Tư vấn khách hàng -Công ty CP tư vấn Đông Đô -P.615, N6E, Trung Hòa Nhân Chính, Hà Nội 1.450.000 Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Ngày tháng năm 20 Người khai Lê Thị Huyền B. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG: Cơ quan, đơn vị, tổ chức: CÔNG TY CỔ PHẦN TƯ VẤN ĐÔNG ĐÔ Sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Ông (Bà): LÊ THỊ HUYỀN Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực. TP Hà Nội, ngày tháng năm 20… Người sử dụng lao động (Ký tên, đóng dấu) C.XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI: - Bảo hiểm xã hội quận Thanh Xuân sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân Ông (Bà) LÊ THỊ HUYỀN xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng. TP Hà Nội, ngày tháng năm 20… Cán bộ thẩm định Giám đốc BHXH (Ký tên đóng dấu) Ghi chú: Mẫu 01 – TBH do người lao động kê khai, lập 3 bản gửi người sử dụng lao động.