Tờ khai phí bảo vệ môi trường

Mẫu số: 01/BVMT (Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011của Bộ Tài chính) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TỜ KHAI PHÍ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG [01] Kỳ tính thuế: Tháng.... năm ……..... [02] Lần đầu * [03] Bổ sung lần thứ * [04] Người nộp thuế :..................................................................................... [05] Mã số thuế: ............................................................................................. [06] Địa chỉ: ................................................................................................... [07] Quận/huyện: ................... [08] Tỉnh/Thành phố: ..................................... [09] Điện thoại: ..................... [10] Fax: .................. [11] Email: .................. [12] Số tài khoản: ........................... [13] tại Ngân hàng / KBNN:.......................... [14] Nghề nghiệp/ lĩnh vực hoạt động, kinh doanh chính :............................................. [15] Văn bản uỷ quyền: ............................................................................................. [16] Đại lý thuế (nếu có) :..................................................................................... [17] Mã số thuế: ............................................................................................. [18] Địa chỉ: ................................................................................................... [19] Quận/huyện: ................... [20] Tỉnh/Thành phố: ..................................... [21] Điện thoại: ..................... [22] Fax: .................. [23] Email: .................. [24] Hợp đồng đại lý thuế số :...........................................................ngày ...................... Đơn vị tiền: đồng Việt Nam STT Loại khoáng sản Số lượng khoáng sản Mức phí Số phí phải nộp trong kỳ Đơn vị tính Số lượng (1) (2) (3) (4) (5) (6) = (4) x (5) I Khoáng sản do cơ sở tự khai thác: 1 ............. 2 ............. II Khoáng sản do cơ sở thu mua nộp thay người khai thác 1 ................ 2 ............... Tổng cộng: Số tiền phí bảo vệ môi trường đối với khai thác khoáng sản phải nộp vào NSNN trong kỳ này là (ghi bằng chữ): ............................................................................................. ............................................................................................................................................... Tôi cam đoan số liệu kê khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./. NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên: Chứng chỉ hành nghề số: Ngày......... tháng........... năm.......... NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có)