Tờ khai khoản thu điều tiết (dành cho người nộp khoản thu khai)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TỜ KHAI KHOẢN THU ĐIỀU TIẾT (Dành cho người nộp khoản thu khai) [01] Kỳ tính thu: Quý.... Năm ….... [02] Lần đầu  [03] Bổ sung lần thứ  [04] Tên người nộp khoản thu [05] Mã số thuế: [06] Địa chỉ: .......................................................................................................... [07] Quận/huyện: ................... [08] tỉnh/thành phố: ................................................ [09] Điện thoại: ..................... [10] Fax: .................. [11] Email: ............................ Đơn vị: đồng Việt Nam STT Chỉ tiêu A Tổng giá trị sản lượng tiêu thụ trong kỳ [12] = [13] + [17] I Tiêu thụ trong nước [13] = [14]+[15] + [16] 1 Sản phẩm lọc dầu (chưa bao gồm LPG) [14] (Chi tiết từng sản phẩm xuất bán) Trong đó: Giá trị chịu thu điều tiết Từ ngày .... tháng .... năm....đến ngày .... tháng .... năm..... Từ ngày .... tháng .... năm....đến ngày .... tháng .... năm..... ............. 2 Sản phẩm LPG [15] Mẫu số: 01A (Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2013 /TT-BTC ngày 01/3/2013 của Bộ Tài chính) STT Chỉ tiêu (tương tự như sản phẩm lọc dầu nêu trên) 3 Sản phẩm hoá dầu [16] (tương tự như sản phẩm lọc dầu nêu trên) II Xuất khẩu [17] = [18]+ [19] + [20] 1 Sản phẩm lọc dầu (chưa bao gồm LPG) [18] 2 Sản phẩm LPG [19] 3 Sản phẩm hoá dầu [20] B Tỷ lệ điều tiết (%) [21] 1 Tỷ lệ điều tiết đối với sản phẩm lọc dầu (%): [22] Từ ngày .... tháng .... năm....đến ngày .... tháng .... năm..... Từ ngày .... tháng .... năm....đến ngày .... tháng .... năm..... ............. 2 Tỷ lệ điều tiết đối với sản phẩm LPG (%) [23] Từ ngày .... tháng .... năm....đến ngày .... tháng .... năm..... Từ ngày .... tháng .... năm....đến ngày .... tháng .... năm..... ...................... 3 Tỷ lệ điều tiết đối với sản phẩm hoá dầu (%) [24] Từ ngày .... tháng .... năm....đến ngày .... tháng .... năm..... Từ ngày .... tháng .... năm....đến ngày .... tháng .... năm..... C Tổng số thu điều tiết sản phẩm tiêu thụ trong kỳ [25] = [26] + [27] + [28] STT Chỉ tiêu 1 Sản phẩm lọc dầu (chưa bao gồm LPG) [26] 2 Sản phẩm LPG [27] 3 Sản phẩm hoá dầu [28] Ghi chú: chỉ tiêu “từ ngày ... đến ngày ....” được tính theo ngày hiệu lực của Thông tư số về thuế suất thuế nhập khẩu các sản phẩm lọc dầu, sản phẩm hoá dầu. Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./. ..........................., ngày......... tháng........... năm.......... NGƯỜI NỘP KHOẢN THU hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP KHOẢN THU Ký tên, đóng dấu (ghi rõ họ tên và chức vụ) Nơi gửi Tờ khai: - Cơ quan thuế: - Địa chỉ: Cơ quan thuế nhận Tờ khai: - Ngày nhận: - Người nhận (ký, ghi rõ họ tên, chức danh) Ghi chú: Tờ khai này được lập thành 2 bản: 01 bản gửi cơ quan thuế, 01 bản lưu tại Công ty thực hiện kê khai nộp khoản thu điều thiết