Tờ khai khấu trừ thuế thu nhập cá nhân (dành cho cơ sở giao đại lý bảo hiểm trả thu nhập cho đại lý bảo hiểm)

Mẫu số: 01/KK-BH (Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TỜ KHAI KHẤU TRỪ THUẾ THU NHẬP CÁ NHÂN (Dành cho cơ sở giao đại lý bảo hiểm trả thu nhập cho đại lý bảo hiểm) [01] Kỳ tính thuế: Tháng/Quý……… Năm ...…… [02] Lần đầu: [03] Bổ sung lần thứ: [04] Tên người nộp thuế:…………………………………………………........................ [05] Mã số thuế: [06] Địa chỉ: ……………………………………................................................................. [07] Quận/huyện: ..................... [08] Tỉnh/thành phố: ........................................................ [09] Điện thoại:………………..[10] Fax:..........................[11] Email: .............................. [12] Tên đại lý thuế (nếu có):…..………………………..................................................... [13] Mã số thuế: [14] Địa chỉ: ………………………………………………………………………………. [15] Quận/huyện: ...................... [16] Tỉnh/thành phố: ........................................................ [17] Điện thoại: ........................ [18] Fax: .................. [19] Email: ................................... [20] Hợp đồng đại lý thuế: Số: .....................................Ngày:.............................................. Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam Stt Chỉ tiêu Số tiền 1 Tổng thu nhập trả cho đại lý bảo hiểm trong kỳ [21] 2 Tổng thu nhập trả cho đại lý bảo hiểm thuộc diện khấu trừ [22] 3 Tổng số thuế thu nhập cá nhân đã khấu trừ [23] Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./. NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên: …………………… Chứng chỉ hành nghề số:.......... Ngày ......tháng ….....năm ….... NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)