Tờ khai đăng ký việc nuôi con nuôi thực tế

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc _____________________ Ảnh 4 x 6 cm (của người được nhận làm con nuôi chụp chưa quá 6 tháng) TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC NUÔI CON NUÔI THỰC TẾ Ảnh 4 x 6cm (của người nhận con nuôi, chụp chưa quá 6 tháng) Mẫu TP/CN-2011/CN.03 Ảnh 4 x 6 cm (của người nhận con nuôi, chụp chưa quá 6 tháng) Kính gửi: Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn.................................................., huyện/quận................................................, tỉnh/thành phố.............................................. Người nhận con nuôi: Ông Bà Họ và tên Ngày, tháng, năm sinh Nơi sinh Dân tộc Quốc tịch Nghề nghiệp Nơi thường trú Số Giấy CMND/Hộ chiếu Nơi cấp Ngày, tháng, năm cấp Địa chỉ liên hệ Điện thoại/fax/email Người được nhận làm con nuôi: Họ và tên: ……………………………................................................................. Giới tính: ………..............…….... Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................................................................ Nơi sinh: .......................................................................................................................................................................... Dân tộc: ............................................................................. Quốc tịch: ...................................................................... Nơi thường trú: ………………...........................…………………….......................................................................... ………...……………………………………………..........................................………………………..........................… Người giao con nuôi trước đây Nếu có được các thông tin này. : Ông Bà Họ và tên Ngày, tháng, năm sinh Dân tộc Quốc tịch Nơi thường trú Số Giấy CMND/Hộ chiếu Nơi cấp Ngày, tháng, năm cấp Địa chỉ liên hệ Điện thoại Quan hệ với người được nhận làm con nuôi Việc nuôi con nuôi đã phát sinh trên thực tế kể từ ngày............ tháng............ năm............ và đến nay quan hệ nuôi con nuôi vẫn đang tồn tại. Chúng tôi/tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình. Đề nghị .......................................................................................... đăng ký. .................., ngày ................. tháng ........... năm................ ÔNG BÀ (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI LÀM CHỨNG THỨ NHẤT Tôi tên là.........................................................sinh năm ............... Số CMND...................................., cư trú tại................................ ................................................................................................................. Tôi xin làm chứng có biết về việc Ông............................................ và Bà............................................... nuôi trẻ em có tên........................................................, sinh ngày ...................... từ năm ......... đến nay là hoàn toàn đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về việc làm chứng của mình. ................., ngày..........tháng......... năm........... (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI ĐƯỢC NHẬN LÀM CON NUÔI TỪ 9 TUỔI TRỞ LÊN (Ký/điểm chỉ, ghi rõ họ tên) NGƯỜI LÀM CHỨNG THỨ HAI Tôi tên là..................................................sinh năm .............. Số CMND........................., cư trú tại.................................. ................................................................................................... Tôi xin làm chứng có biết về việc Ông....................................... và Bà........................................... nuôi trẻ em có tên......................................................., sinh ngày ........................... từ năm ........... đến nay là hoàn toàn đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về việc làm chứng của mình. ...................., ngày..........tháng......... năm........... (Ký, ghi rõ họ tên)