Tờ khai đăng ký thiết kế bố trí mạch tích hợp bán dẫn

Phụ lục A - Mẫu số: 02-TKBT TỜ KHAI ĐĂNG KÝ THIẾT KẾ BỐ TRÍ MẠCH TÍCH HỢP BÁN DẪN Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ 386 Nguyễn Trãi, Hà Nội Chủ đơn dưới đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ xem xét đơn và cấp Giấy chứng nhận đăng ký thiết kế bố trí mạch tích hợp bán dẫn* Chú thích: Trong trang này và các trang sau, chủ đơn/đại diện của chủ đơn đánh dấu "x" vào ô vuông — nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp. DẤU NHẬN ĐƠN (Dành cho cán bộ nhận đơn) j MÔ TẢ MẠCH TÍCH HỢP BÁN DẪN SẢN XUẤT THEO THIẾT KẾ BỐ TRÍ Tên gọi/Ký hiệu: Ngày tạo ra thiết kế bố trí: Khai thác thương mại lần đầu tiên: Tại nước: Ngày: Phân loại: (1) Chức năng — Nhớ — Logic — Chức năng khác: (2) Cấu trúc — Lưỡng cực — MOS — Bi-MOS — Quang - Điện tử — Cấu trúc khác: (3) Công nghệ — TTL — DTL — ECL — ITL — CMOS — NMOS — PMOS — Công nghệ khác: Mô tả vắn tắt (các đặc điểm phân biệt với các mạch tích hợp bán dẫn khác trên thị trường): k CHỦ ĐƠN (Tổ chức, cá nhân yêu cầu cấp Giấy chứng nhận đăng ký TKBT) Tên đầy đủ: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: — Chủ đơn đồng thời là tác giả thiết kế bố trí — Ngoài chủ đơn khai tại mục này còn có những chủ đơn khác khai tại trang bổ sung l ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN — là người đại diện theo pháp luật của chủ đơn — là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được uỷ quyền của chủ đơn — là người khác được uỷ quyền của chủ đơn Tên đầy đủ: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: p CHỦ ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN KÝ TÊN Phụ lục A - Mẫu số: 02-TKBT (tiếp theo) m TÁC GIẢ Tên đầy đủ: Quốc tịch: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: — Ngoài tác giả khai tại mục này còn có những tác giả khác khai tại trang bổ sung n PHÍ, LỆ PHÍ Loại phí, lệ phí Số đối tượng tính phí Số tiền — Lệ phí nộp đơn — Lệ phí nộp đơn cho bản mô tả từ trang thứ 6 trở đi ...... trang — Lệ phí công bố đơn — Lệ phí công bố từ hình thứ 2 trở đi ...... trang Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là: Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản): o CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN Tài liệu tối thiểu: — Tờ khai, gồm.......trang x .......bản — Bộ ảnh chụp hoặc bản vẽ TKBT gồm.......trang x .......bộ — Mẫu mạch tích hợp, gồm.......mẫu — Bản mô tả, gồm.......trang x .......bản — Chứng từ phí, lệ phí Tài liệu khác: — Giấy uỷ quyền bằng tiếng..... — bản gốc — bản sao ( — bản gốc sẽ nộp sau — bản gốc đã nộp theo đơn số:..................................) — bản dịch tiếng Việt, gồm.......trang — Tài liệu xác nhận quyền đăng ký (nếu thụ hưởng từ người khác) — Có tài liệu bổ trợ khai tại trang bổ sung KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU (Dành cho cán bộ nhận đơn) — — — — — Cán bộ nhận đơn (ký và ghi rõ họ tên) — — — — — — — p CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Khai tại: …… ngày … tháng … năm … Chữ ký, họ tên chủ đơn/đại diện của chủ đơn (ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có) Còn ... trang bổ sung Phụ lục A - Mẫu số: 02-TKBT (tiếp theo) Trang bổ sung số: k CHỦ ĐƠN KHÁC (Ngoài chủ đơn thứ nhất đã khai tại trang đầu tiên) Tên đầy đủ: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: — Chủ đơn này đồng thời là tác giả thiết kế bố trí — Có yêu cầu cấp Phó bản Giấy chứng nhận đăng ký thiết kế bố trí Tên đầy đủ: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: — Chủ đơn này đồng thời là tác giả thiết kế bố trí — Có yêu cầu cấp Phó bản Giấy chứng nhận đăng ký thiết kế bố trí m TÁC GIẢ KHÁC (Ngoài tác giả thứ nhất đã khai tại trang thứ hai) Tên đầy đủ: Quốc tịch: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: Tên đầy đủ: Quốc tịch: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: o CÁC TÀI LIỆU KHÁC (Khai chi tiết từng loại tài liệu: tên, số trang . . . ) p CHỦ ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN KÝ TÊN Còn… trang bổ sung