Tờ khai đăng ký khai tử và xoá đăng ký thường trú

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ___________________________________________ TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KHAI TỬ VÀ XOÁ ĐĂNG KÝ THƯỜNG TRÚ Kính gửi: Họ và tên người khai: Nơi thường trú/tạm trú: Số Giấy CMND/ Hộ chiếu: Quan hệ với người đã chết: Đề nghị đăng ký khai tử và xoá đăng ký thường trú cho người có tên dưới đây: Đúng hạn: * Quá hạn: * Họ và tên: Giới tính: Ngày, tháng, năm sinh: Nơi sinh: Dân tộc: Quốc tịch: Nơi thường trú/tạm trú cuối cùng trước khi chết: Số Giấy CMND/ Hộ chiếu: Đã chết vào lúc: ……….….. giờ …….……. phút, ngày ……….. tháng …..…. năm Nơi chết: Nguyên nhân chết: Đề nghị đăng ký khai tử và xoá đăng ký thường trú tại: ngày ……… tháng ………. năm Cử người có họ và tên dưới đây làm chủ hộ: Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình. Đề nghị đăng ký. Làm tại: ngày ……… tháng ………. năm Xác nhận của UBND cấp xã Người khai nơi đăng ký khai tử và xoá đăng ký thường trú (1) Ngày …….. tháng ....…năm ……. CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN