Phiếu khai báo tạm vắng (phần lưu tại công an xã/ phường/ thị trấn)

1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu HK 05 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc PHIẾU KHAI BÁO TẠM VẮNG (Phần lưu tại Công an xã/ phường/ thị trấn) Số: ......./TV (Liên 1) 1. Họ và tên: (1)............................................................. 2. Giới tính: …………………….... 3. Sinh ngày ….. / ….. / …...... 4. CMND/ Hộ chiếu số: ……… 5. Điện thoại.................... 6. Nơi cư trú: (2) ..................................................................................................................... 7. Tạm vắng từ ngày ......./ ....../ …........... Đến ngày ......./ ....… / ............. 8. Lý do tạm vắng và nơi đến: (3) .......................................................................................... ............................................................................................................................................... .........., ngày ....… tháng ….... năm…. TRƯỞNG CÔNG AN: (4) (Ký, ghi rõ họ tên) …............, ngày ....… tháng ….... năm .. NGƯỜI KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên) (1) Viết chữ in hoa đủ dấu. (2) Thường trú/ tạm trú. (3) Ghi rõ số nhà, đường phố; tổ, xóm, ấp, bản, xã/ phường/ thị trấn; quận, huyện; tỉnh/ thành phố. (4) Xã/ phường/ thị trấn. 2 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu HK 05 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ———————————— PHIẾU KHAI BÁO TẠM VẮNG (Phần cấp cho người tạm vắng) Số: ......./TV (Liên 2) 1. Họ và tên: (1)..................................................................... 2. Giới tính: ………………… 3. Sinh ngày ….. / … / ….... 4. CMND/ Hộ chiếu số: ………… 5. Điện thoại.................... 6. Nơi cư trú: (2) ..................................................................................................................... 7. Tạm vắng từ ngày ......./ ....../ …........... Đến ngày ......./ ....… / .............. 8. Lý do tạm vắng và nơi đến: (3) .......................................................................................... ............................................................................................................................................... …............, ngày ....… tháng ….... năm … TRƯỞNG CÔNG AN: (4) (Ký, ghi rõ họ tên) …............, ngày ....… tháng ….... năm … NGƯỜI KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên) (1) Viết chữ in hoa đủ dấu. (2) Thường trú/ tạm trú. (3) Ghi rõ số nhà, đường phố; tổ, xóm, ấp, bản, xã/ phường/ thị trấn; quận, huyện; tỉnh/ thành phố. (4) Xã/ phường/ thị trấn.