Phiếu khai báo máy phát tia x (dùng để khai báo cho từng máy)

PHIẾU KHAI BÁO MÁY PHÁT TIA X (dùng để khai báo cho từng máy) I. CƠ SỞ BỨC XẠ (nếu khác với tổ chức, cá nhân khai báo) Tên cơ sở bức xạ:…………………………………………………………. Địa chỉ:…………………………………………………………………… Điện thoại:……………………..Fax:………………Email:……………… II. ĐẶC TÍNH CỦA MÁY PHÁT TIA X 2.1. Mã hiệu máy (Model): 2.2. Số seri: 2.3. Hãng, nước sản xuất: 2.4. Điện áp cực đại (kV): 2.5. Dòng cực đại (mA): 2.6. Năm sản xuất: 2.7. Ngày lắp đặt: 2.8. Liệt kê các bộ phận chính của máy cùng với mã hiệu: 2.9. Mục đích sử dụng: Chiếu chẩn đoán (CĐ) Chiếu CĐ có tăng sáng truyền hình Chụp CĐ tổng hợp Chụp mạch máu (Angio) Chụp răng Chụp vú Chụp cắt lớp CT Chụp ảnh công nghiệp Soi kiểm tra hành lý Phân tích huỳnh quang tia X 2.11. Cố định hay di chuyển: Cố định Di chuyển 2.12. Tình trạng sử dụng: 2.13. Nơi đặt máy: III. BÀN ĐIỂU KHIỂN MÁY 3.1. Mã hiệu (Model) 3.2. Số sêri: 3.3. Hãng sản xuất: 3.4. Năm sản xuất: NGƯỜI LẬP PHIẾU (ký tên và ghi rõ họ tên) ...., ngày.... tháng... năm.... NGƯỜI QUẢN LÝ CƠ SỞ BỨC XẠ (ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu)