Phiếu đề nghị cấp giấy chứng nhận hoàn thành chương trình

TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ TP.HCM TRUNG TÂM ĐÀO TẠO TỪ XA ------------ PHIẾU ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN HOÀN THÀNH CHƯƠNG TRÌNH Họ và tên sinh viên: Số ĐT: Mã số sinh viên: Ngành: Hệ: Năm nhập học: Ngày sinh: Nơi sinh: Hộ khẩu thường trú: Chỗ ở hiện nay: Lý do xin cấp giấy chứng nhận: (Ghi chú: Lệ phí cấp giấy chứng nhận là 5.000 đồng/bản, gửi kèm theo bì thư) …………………, ngày………tháng………năm 20…… Ghi chú - sinh viên gửi phiếu về Trung tâm Đào tạo từ xa theo một trong những cách sau: Gửi thư theo đường bưu điện về địa chỉ Trung tâm Đào tạo từ xa - 97 Võ Văn Tần, phường 6, quận 3 ,Tp. Hồ Chí Minh – Bìa thư ghi rõ Phiếu đề nghị cấp giấy chứng nhận hoàn thành chương trình Gửi về số fax: 08 3 930 6927 Liên hệ tại nơi đăng ký học hoặc liên hệ trực tiếp Trung tâm Đào tạo từ xa – P.005 - 97 Võ Văn Tần, phường 6, quận 3, Tp. Hồ Chí Minh Sinh viên liên hệ P.005 – Trường ĐH Mở Tp.HCM để nhận giấy chứng nhận hoàn thành chương trình, hoặc Sinh viên gửi kèm một bì thư có dán tem và ghi rõ địa chỉ nơi nhận. Sinh viên ký và ghi rõ họ tên