Mẫu tờ khai mặt giấy phép xuất nhập cảnh

Mẫu (Form) N17B   TỜ KHAI MẤT GIẤY PHÉP XUẤT NHẬP CẢNH REPORT ON THE LOST OF EXIT & ENTRY PERMIT   Kính gửi:  Attention to:   1- Họ và tên……………………………………………………..2- Nam, nữ…………………….. Full name                                                                                      Male/Female                     3- Sinh ngày……….tháng……năm…………..              tại………………………    Date of birth (day, month, year)                                    Place of birth 4- Quốc tịch gốc:………………………….Quốc tịch hiện nay……………………………………  Nationality at birth                                      Nationality at present 5- Địa chỉ thường trú ở Việt Nam: Permanent address in Viet Nam 6- Được cấp Giấy phép xuất nhập cảnh số…………………Giá trị đến ngày………………    Holder of the Exit & Entry   Permit No                              Validity date (day, month, year):   Cơ quan cấp…………………………………………………………….    Issuing office 7- Mất tại…………………………………….................................................ngày…./…../…..  This permit has been lost/stolen  in                                                  on the date (day, month, year) 8- Lý do…………………………………………………………………………………………...  Description of the loss …………………………………………………………………………………………………….. 9- Những vấn đề cần trình báo thêm (nếu có):………………………………………………….. Further explanation (if any) ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………... Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật. I swear that the above statement is true but if its found to be incorect I understand that I am subject to action  under Vietnamese law.   Xác nhận Người có tên trên đã trình báo mất Giấy phép xuất nhập cảnh tại Công an phường, xã....................... lúc.........giờ.......ngày.... tháng........năm;;;;;;; Trưởng CA phường, xã (ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) The above- mentioned person has reported the lost of his/her Exit & Entry Permit at the Police office of Ward/ commune........ at      hour,   on the date (day, month, year) Confirmed by the Chief of  the Ward/ Commune Police                 Signature, position and full name Làm tại………..ngày…../……/…… Done at      on date (day, month, year Người trình báo Declarant (Ký, ghi rõ họ tên) Signature and full name