Mẫu tờ khai hàng hóa xuất khẩu, nhập khẩu phi mậu dịch

HẢI QUAN VIỆT NAM / VIET NAM CUSTOMS HQ/2011-PMD TỜ KHAI HÀNG HÓA XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU PHI MẬU DỊCH DECLARATION FOR NON-COMMERCIAL EXPORT, IMPORT GOODS (Bản người khai lưu / for declarant) Tổng cục Hải Quan /General Department of Vietnam Customs Cục Hải quan /Department:……………………..…..… Chi cục Hải quan /Sub-department:…...............……… ....................................................................................... Tờ khai / Declaration No.:………....................…/PMD Ngày đăng ký / Date of registration:……… Số lượng phục lục tờ khai / number of appendices:… Công chức đăng ký / Customs officer responsible for registration (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức / signature and full name and seal) I-PHẦN DÀNH CHO NGƯỜI KHAI HẢI QUAN / FOR DECLARANT 1.Người gửi (tên, địa chỉ)/ Consignor (name and address): …………………………………………………………….… ………………………………………………….…………… Số CMT/Hộ chiếu / ID/ Passport No. …………………………………..……………………...…… Cơ quan cấp, ngày cấp/Office, date of issue: …………………………………………...…………….…… Mã số thuế/Tax code:………………………………………. 2.Người nhận (tên, địa chỉ )/Consignee (name and address):…………………………………….. …...…………………………………...………… Số CMT/Hộ chiếu / ID/Passport No. …………………………………………...………. Cơ quan cấp, ngày cấp/Office, date of issue: ……………………………………………..…… Mã số thuế/Tax code:…………………………… 3.Người được ủy quền (họ tên, địa chỉ)/ Authorized person name and address):…………………............. ………………………………………..…………….. Số CMT/Hộ chiếu/ ID/passport No. ………………………………………..…………….. Cơ quan cấp, ngày cấp/Office, date of issue: ………………………………………………………. 4. Loại hàng hóa/Type of goods: □ Quà biếu, tặng / gift ; □ Hành lý vượt tiêu chuẩn miễn thuế / Luggage exceeded duty-free allowance; □Tài sản di chuyển/ transferred property; □ Viện trợ nhân đạo/ Humanitarian aids; □ Đồ dùng cá nhân/Cơ quan đại diện ngoại giao/Tổ chức quốc tế / Personal/Diplomatic representatives/International organization belongings; □ Hàng mẫu/ Sample; □ TN-TX/ Temporary import-re-export/; □ TX-TN/ Temporary export-re-import; □ Loại khác/ Others 5. Tổng số/total:………bưu phẩm/bưu kiện/kiện/thùng/con tơ nơ/mailer/parcel/package/box/container 6. Loại PTVT/Type of means:……………… Số TT/No. 7.Mô tả hàng hóa Description of goods 8.Mã hàng hóa HS code 9.Xuất xứ Country of origin 10.Đơn vị tính Measurement Unit 11.Lượng hàng Quantity 12.Đơn giá nguyên tệ Unit price 13. Trị giá nguyên tệ Value 1 2 3 4 5 Tổng cộng/total: 14.Các giấy tờ kèm theo/ supporting documents:………… …………………………………….……………………… …………………………………….……………………… …………………………………….……………………… …………………………………….……………………… 15. Tôi xin cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung khai trên đây / I hereby declare and shall be responsible for the above submitted information.Ngày/ tháng/ năm/ dd/mm/yyyy:……/……./………… (Người khai ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu / Signature, full name, seal of declarant) II-PHẦN DÀNH CHO HẢI QUAN / FOR CUSTOMS 16.Kiểm tra thực tế hàng hóa/Physical examination: Lãnh đạo Chi cục duyệt hình thức, biện pháp, địa điểm, thời gian kiểm tra (ký, ghi rõ họ tên) Leader of sub-department decides form, place, time and method of examination (signature, full name) ………………………. ……………………………………………. Hình thức kiểm tra/form of examination:……………………………………………… Biện pháp kiểm tra/Method of examination:………………………………………… Địa điểm kiểm tra/Place of examination:……………………………………………….Thời gian kiểm tra/time of examination:…………………………………………….. Kết quả kiểm tra/Results of examination:……………………………………………………………………………………………………………… ……………………… ………………………….…………………………………………………………………………………………………………………… ………………………….…………………………………………………………………………………………………………………… ………………………….…………………………………………………………………………………………………………………… ………………………….…………………………………………………………………………………………………………………… ………………………….…………………………………………………………………………………………………………………… Xác nhận của Người gửi/Người nhận/Người được ủy quyền Certification of Consignor/Consignee/Authorized person (ký, ghi rõ họ tên/signature, full name) Công chức kiểm tra thực tế hàng hóa/Customs officer responsible for examining goods (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức/signature, full name, seal) 17.TÍNH THUẾ XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU/ CALCULATION OF EXPORT/IMPORT DUTY Tỷ giá / Exchange rate:……VND/…… Số TT/No. Mã hàng hóa HS code Xuất xứ Country of origin Đơn vị tính Measurement Unit Lượng hàng Quantity Đơn giá tính thuế Unit price Trị giá tính thuế Customs value Thuế suất % Tax rate % Tiền thuế (VNĐ) Tax amount(VNĐ) 1 2 3 4 5 Tổng cộng/Total: 18.TÍNH THUẾ TIÊU THỤ ĐẶC BIỆT/ CALCULATION OF SPECIAL CONSUMPTION TAX 19. TÍNH THUẾ GTGT/ CALCULATION OF VALUE-ADDED TAX (VAT) Số TT Trị giá tính thuế Customs value Thuế suất % Tax rate % Tiền thuế (VNĐ) Tax amount(VNĐ) Trị giá tính thuế Customs value Thuế suất % Tax rate % Tiền thuế (VNĐ) Tax amount(VNĐ) 1 2 3 4 5 Tổng cộng / Total : Tổng cộng/Total: 20. Tổng số tiền thuế phải nộp (ô 17+18+19)/ Grand total of tax amount (17+18+19): Bằng số/ in number :………………………………………………………………………………………..…………………………………….………. Bằng chữ/ in word: …………………………………………………………………………………….………………………………………………… Số biên lai thu thuế/Tax Receipt Reference No.:…………………..…….. Ngày/tháng/năm (dd/md/yyyy): …… /…… ./……… 21.Lệ phí hải quan/Customs fees: Bằng số/ in number………………..…… Bằng chữ/in word:………………………………………………………...… Số biên lai lệ phí/Fee receipt reference no.:………………………….……..…Ngày/tháng/năm (dd/md/yyyy):………/………/…….......... 22.Công chức tính thuế/ Customs officer responsible for calculation of tax (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức /Signature, full name, seal) 23. Ghi chép khác/Other notes 24. Xác nhận đã làm thủ tục hải quan/ Certification of the completion of Customs procedures (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức /Signature, full name, seal) III-PHẦN XÁC NHẬN TÁI NHẬP HOẶC TÁI XUẤT/CERTIFICATION OF RE-IMPORT OR RE-EXPORT 25.Kiểm tra thực tế hàng hóa/Physical examination: Lãnh đạo Chi cục duyệt hình thức, biện pháp, địa điểm, thời gian kiểm tra(ghi rõ họ tên)/Leader of sub-department decides form, place, time and method of examination. Hình thức kiểm tra/form of examination:……………………………..…… Biện pháp kiểm tra/Method of examination:………………… Địa điểm kiểm tra/Place of examination:…………………………………..Thời gian kiểm tra/time of examination:…………………….. Kết quả kiểm tra/Results of examination:…………………………………………………………………..……………………………… …………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………… 26.Công chức kiểm tra hàng hóa/ Customs Officer responsible for examining goods (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức /Signature, full name, seal) 27.Xác nhận hàng hóa đã tái nhập hoặc tái xuất /Certification of the actual re-import or re-export of goods (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu công chức /Signature full name, seal) 28. Ô dán tem lệ phí hải quan (For ticket customs fees stamp)