Mẫu tờ khai dùng cho công dân Việt Nam đề nghị cấp, sửa đổi hộ chiếu phổ thông ở trong nước

Mẫu TK/XC Ảnh mới chụp, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, phông nền trắng, cỡ 4x6cm (1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TỜ KHAI (Dùng cho công dân Việt Nam đề nghị cấp, sửa đổi hộ chiếu phổ thông ở trong nước) 1. Họ và tên (chữ in hoa)................................................................................................................... 2. Nam  Nữ  3. Sinh ngày.............tháng............năm............... Nơi sinh (tỉnh, TP)........................................................................... 4. Giấy CMND số Ngày cấp......../......../.......... Nơi cấp (tỉnh, TP)................................. 5. Dân tộc...............................6. Tôn giáo. ...................................7. Số điện thoại...................................................... 8. Địa chỉ thường trú (ghi theo sổ hộ khẩu). ................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................... 9. Địa chỉ tạm trú (nếu có)............................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................... 10. Nghề nghiệp ........................................11. Tên và địa chỉ cơ quan (nếu có).......................................................... ......................................................................................................................................................................................  12. Cha: họ và tên ............................................................................................sinh ngày .........../............/................... Mẹ: họ và tên .............................................................................................sinh ngày.........../............/.................... Vợ /chồng: họ và tên..................................................................................sinh ngày.........../............/.................... Ảnh mới chụp, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, phông nền trắng cỡ 3x4 cm (1) 13. Hộ chiếu PT được cấp lần gần nhất (nếu có) số.........................................cấp ngày............/............/.................... 14. Nội dung đề nghị(2) ................................................................................................ 15. Con dưới 14 tuổi đề nghị cấp chung hộ chiếu (nếu có): Họ và tên (chữ in hoa).. ...................................................................Nam  Nữ  Sinh ngày.......tháng.......năm............ Nơi sinh (tỉnh, TP)..................................... Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai trên. Xác nhận của Trưởng Công an xã/phường/ thị trấn hoặc Làm tại...........................ngày...... tháng..... năm........ của Thủ trưởng cơ quan, tổ chức được ủy thác(3) Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên) PHẦN DÀNH CHO CÔNG AN TỈNH, THÀNH PHỐ TRỰC THUỘC TW ......................................................................................................................................................................................  ......................................................................................................................................................................................  ....................................................................................................................................................................................... ___________________________________________________________________________ Chú thích: (1) Nộp 04 ảnh, mỗi tờ khai dán 1 ảnh vào khung, 2 ảnh để rời. (2) Ghi cụ thể: Đề nghị cấp hộ chiếu lần đầu; cấp lại hộ chiếu (do mất/ hết hạn/ tách cấp riêng hộ chiếu cho con); cấp đổi hộ chiếu; thay đổi họ và tên, ngày tháng năm sinh, số giấy CMND trong hộ chiếu; bổ sung con dưới 14 tuổi vào hộ chiếu của cha/ mẹ; sửa đổi nơi sinh trong hộ chiếu; đề nghị khác nếu có (ghi rõ lý do). (3) Trưởng Công an xã, phường, thị trấn nơi thường trú hoặc tạm trú xác nhận đối với các trường hợp gửi hồ sơ qua đường Bưu điện và trường hợp là trẻ em dưới 14 tuổi. Trường hợp ủy thác cho cơ quan, tổ chức có tư cách pháp nhân nộp hồ sơ thì Thủ trưởng cơ quan, tổ chức đó xác nhận.