Mẫu tờ khai đề nghị cấp thẻ ABTC

Mẫu/Form TK 15 TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ ABTC (1) APPLICATION FOR ABTC Ảnh 3x4 cm nền trắng,mới chụp, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, đóng dấu giáp lai của doanh nghiệp/cơ quan quản lý (2) 1- Họ và tên (Viết chữ in hoa).................................................................................................................... 2- Nam, nữ .............................      Surname and given names of the Applicant (in capital letters)                                                               Sex: Male/Female 3- Sinh ngày ............ tháng ............ năm ............... tại............................................................................................................................      Date of birth (Day/Month/Year)                              at 4- Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: Số nhà (xóm, thôn) .................................... đường phố .....................................................     Permanent resident address:                   Home number (Hamlet/ village)                     Road/Street    phường (xã, thị trấn) .................................. quận (huyện, thị xã) .................................. tỉnh (thành phố) ..................................     Ward (Commune/ town)                                   District (Town)                                               Province (city) 5- Hộ chiếu số ..................................... Loại ......................... Cấp ngày .........../........./............ Giá trị đến ngày........../........./..........     Passport number                                 Type                          Date of issue (Day/Month/Year)   Date of expiry (Day/Month/Year)      Cơ quan cấp ........................................................................................................................................................................................      Issuing authority 6- Số điện thoại ..................................... số fax ..................................... Địa chỉ email.........................................................................     Phone number                                        FAX number                           E-mail 7- Tên, địa chỉ, số điện thoại doanh nghiệp/cơ quan (3) ............................................................................................................................      Name, address and phone number of the Applicant's Business/Organisation      ............................................................................................................................................................................................................... 8- Chức vụ hoặc nghề nghiệp (3) ...............................................................................................................................................................      Position or occupation 9- Ngành nghề kinh doanh .........................................................................................................................................................................     Type of business     ................................................................................................................................................................................................................ 10- Đề nghị cấp thẻ ABTC đến nền kinh tế thành viên nào (4) .............................................................................................................. .     To which participating economies is the requested ABTC Card valid for travel      ...............................................................................................................................................................................................................      trong đó ưu tiên xét duyệt trước (nếu có) (5).................................................................................................................................    economies nominated as priorities 11-Văn bản cho phép sử dụng thẻ ABTC của cấp có thẩm quyền số ........................................ ngày.........../.........../...............     Number of the approval letter on the ABTC Card eligibility the competent Authority                   Date (Day/Month/Year) 12- Nếu hết thời hạn 21 ngày mà chưa đủ số nền kinh tế thành viên trả lời thì ông/bà có xin lùi thời gian cấp thẻ ABTC không?      Do you request postponement of ABTC Card date of issuance in case answers from all participating economies are not received within 21 day?       Không          Có          xin lùi đến ngày ......./......./........       No                      Yes            Deadline (Day/Month/Year)       Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai trên.       I will be fully responsible to the Law for all above statements.                          Xác nhận   Thủ trưởng doanh nghiệp hoặc cơ quan trực tiếp quản lý  người đề nghị cấp thẻ xác nhận lời khai trên là đúng.                   Authentication by Head of the Applicant's Business/organisation Ngày (Date).......... tháng(Month).......... năm(Year)............ (Người xác nhận ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) (Signature, fullname, position and stamp of the Authenticator) Làm tại ................................................. ngày ......../......../.........  Done at Date (Date/Month/Year) Người đề nghị ký, ghi rõ họ tên (6) Signature and full name of the Applicant       Ghi chú: (1) Tờ khai này dùng trong trường hợp đề nghị cấp thẻ ABTC lần đầu.  (2) Dán 01 tấm ảnh vào khung, kèm thêm 03 tấm ảnh để rời.  (3) Các mục 7, 8 kê khai bằng tiếng Việt và tiếng Anh. Mục 7 cần khai rõ loại hình doanh nghiệp như: công tyTNHH, công ty cổ phần,                 công ty 100%  vốn nước ngoài, công ty liên doanh, tập đoàn kinh tế hay doanh  nghiệp tư nhân… (4) Nếu đến tất cả các nền kinh tế thành viên ABTC thì ghi là "tất cả", nếu chỉ đến một số nền kinh tế thành viên thì ghi rõ tên của nền                kinh tế thành viên đó. Các nền kinh tế thành viên gồm: Australia(AUS); Brunei Darussalam (BNR); Chile (CHL);  China (CHN);                Hongkong (HKG);Indonesia (IDN); Japan(JPN); Korea (KOR); Malaysia (MYS); Mexico (MEX); New Zeland (NZL);Papua New Guinea (PNG); Peru (PER); Philippines (PHL); Singapore (SGP);Thailand (THA); Chinese Taipei (TWN).               (5) Ghi tối đa 5 nền kinh tế thành viên ưu tiên đến trước. Khi đủ những thành viên xin ưu tiên trả lời, Cục Quản lý xuất nhập cảnh sẽ cấp thẻ               ngay cho ông/bà. (6) Chữ ký của người đề nghị cấp thẻ phải ở trong khung để Cục Quản lý XNC in chữ ký đó vào thẻ; ghi rõ họ tên ở phía dưới khung.