Mẫu tờ khai đề nghị cấp giấy phép xuất nhập cảnh

 Mẫu (Form) N17A TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XUẤT NHẬP CẢNH APPLICATION FOR AN EXIT AND ENTRY  PERMIT (Dùng cho người nước ngoài thường trú tại Việt Nam không có hộ chiếu hoặc giấy tờ có giá trị thay hộ chiếu) To be completed by the foreign permanent resident in Viet Nam Having no Passport or Travel Document in lieu of a Passport   1. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………………………………………………………………………     Full name (in capital letters) 2. Sinh ngày ..………. tháng ...………. năm ..............................             3. Giới tính:  nam         nữ      Date of birth (Day, Month, Year)                                               Sex        Male         Female 4. Nơi sinh ..........................................................................................................................……………………………………………………….      Place of birth: 5. Quốc tịch gốc: ...................................……………….   … Quốc tịch hiện nay: .......................................……… .     Nationality at birth                                          Nationality at present 6. Địa chỉ thường trú ở Việt Nam:………………………………………….…………………………………………………………     Permanent residential address       ……………………………………………….……………………………Điện thoại số:……………………………………………….                                                                                     Telephone number 7. Thẻ thường trú số:………………………………...............Cơ quan cấp:....................................................………………….    Permanent Residence Card number                        Issuing Authority     ngày cấp: .......................................…………………………  (Bản chụp kèm theo)      Date of issue (Day, Month, Year)                          (one copy attached)   8. Mục đích xin cấp giấy phép xuất nhập cảnh:……………………………………………………………………………..      Purpose of application for an Exit and Entry Permit ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………..              Phần dành cho cơ quan                          .…………...., ngày……....tháng …....... năm .......…………            quản lý xuất nhập cảnh ghi                  Place and date (Day, Month, Year) of the application                      for office only                                           Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên)                                                                                   The applicant (signature and full name)                                                  Ghi chú Notes on mark: - Mẫu tờ khai này do Cục Quản lý xuất nhập cảnh ban hành; mỗi người kê khai 1 bản nộp tại Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, thành phố nơi người nước ngoài thường trú hoặc Cục Quản lý xuất nhập cảnh Bộ Công an.  This Application Form is promulgated by the Immigration Department; to apply, please submit a completed application form at the Immigration Office of Province/ City where the foreigner is residing permanently or at the Immigration Department-Ministry of Public Security. - Dán  01 ảnh  mới chụp, phông nền trắng, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính mầu, 01 ảnh để rời. Stick one color latest photo with white font and direct face without hat, sunglasses, enclose with one same photo. - Khai đúng họ  tên, ngày tháng năm  sinh ghi trong thẻ thường trú.  Your full name and date of birth provied on the form should be the same as on your Permanent Residence Card