Mẫu tờ khai đề nghị cấp giấy miễn thị thực

Mẫu (Form) N19/M   Ảnh photo 4x6 cm (2)   TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY MIỄN THỊ THỰC (1) APPLICATION FORM FOR CERTIFICATE OF VISA EXEMPTION   1. Họ và tên trong hộ chiếu/giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp (viết chữ in hoa) Full name, as it appears in your foreign Passport/Permanent Residence Document (In capital letters) Tên họ (Surname) Tên đệm giữa (Middle name) Tên (Given name)     2. Sinh ngày tháng năm Date of birth Day Month Year 3. Giới tính nam nữ 4. Nơi sinh .........................................…………………………............... Sex Male Female Place of birth 5. Quốc tịch hiện nay ............................................................................ Quốc tịch gốc .................................….... Nationality at present Nationality at birth 6. Hộ chiếu /giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp Foreign Passport/Permanent Residence Document Số............................................................................................... Giá trị đến......../..…...../......................… No: Date of expiry (D, M, Y) Cơ quan cấp ................................................................................................................................................................................... Issuing Authority. 7. Nghề nghiệp.................................................................................................................................................................................... Occupation 8. Địa chỉ thường trú hiện nay …………….................................................................................…………………………............ Permanent residence address present ... ……………………………………………….…………………………....................... Điện thoại …….................…….......……..................... Telephone number 9. Địa chỉ thường trú ở Việt Nam trước khi ra nước ngoài (nếu có) Permanent residence address in Viet Nam before residing abroad (if any) ……………………………………………….…………………………….....................................................…….. ………………................…................. 10. Địa chỉ liên hệ khi về Việt Nam .............................................................…………………………………………................. Contact address in Viet Nam ……………………………………………….…………………………….............…….. Điện thoại ………...............................….................... Telephone number 11. Trẻ em (dưới 14 tuổi) đi cùng hộ chiếu/ giấy tờ thường trú (họ tên, giới tính, ngày sinh) Accompanying Children (under 14 years old) included in the applicant’s Passport/ Permanent Residence Document traveling with (full name, sex, date of birth) a. …………………………….………....................................................................................................………………….............……............ b. …………………………….…………………..............................................................................................………….............………........... c. …………………………….…………………..............................................................................................………….............………...........   12. Giấy tờ qui định tại khoản 2 hoặc 3 Điều 4 Quy chế về miễn thị thực cho người Việt Nam định cư ở nước ngoài (3). Documents mentioned in the Article 4 (2) or Article 4 (3) of the Regulation on Visa Exemption for the Vietnamese resident abroad. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................ ................................................................................ 13. Đề nghị cấp Giấy miễn thị thực loại: Quyển rời Giấy dán vào hộ chiếu Requesting for a Visa Exemption Certificate, in form of: A detached certificate A stamped Certificate   Tôi cam đoan nội dung khai trên là đúng và đầy đủ. I declare that the information I have given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief.   …………..…...., ngày.….......tháng …….. năm .…....…… Place and date (D, M, Y) of application Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên) Applicant’s signature and full name               Ghi chú (1),(2),(3) Notes on the marks (1), (2), (3) (1) Mỗi người khai 1 bản nộp kèm theo hộ chiếu/giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp còn giá trị. Each person fills one form enclosing with a valid foreign Passport/Permanent Residence. (2) ảnh màu mới chụp, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính mầu, dán 01 tấm ảnh vào tờ khai, 01 tấm ảnh rời. Recent colored photo, directly facing the camera, without hat or dark glasses (stick 01 photo on the Application Form and enclose 01 photo separately). (3) - Ghi rõ tên và kèm theo bản chụp giấy tờ, tài liệu chứng minh là người Việt Nam định cư ở nước ngoài hoặc giấy tờ được cấp trước đây dùng để suy luận về quốc tịch gốc hoặc gốc Việt Nam; Specify category of documents and enclose with copies of documents indicating your status of being an Ethnically Vietnamese residing abroad or any previously issued document that helps assume your original nationality or nationality at birth as Vietnamese; - Ghi rõ tên và kèm theo bản chụp giấy tờ chứng minh quan hệ vợ, chồng, con với người Việt Nam định cư ở nước ngoài hoặc công dân Việt Nam (như giấy kết hôn, giấy khai sinh, giấy xác nhận quan hệ cha, mẹ, con và các giấy tờ có giá trị khác theo qui định của pháp luật Việt Nam …); Specify category of documents and enclose with copies of documents indicating relationship between wives/husbands/ children and the Vietnamese residing abroad (such as Marriage Certificate, Birth Certificate, a Certificate of relationship with father, mother, children and other valid document in accordance with the Vietnamese Law; - Ghi rõ tên và kèm theo bản chụp giấy tờ do cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài cấp nếu có ghi là người có quốc tịch gốc hoặc gốc Việt Nam. Specify category of documents and enclosing with copies of documents issued by the competent Authorities on which your original nationality or nationality at birth is stated as Vietnamese.