Mẫu phụ lục tờ khai hàng hóa xuất khẩu, nhập khẩu phi mậu dịch

HẢI QUAN VIỆT NAM / VIETNAM CUSTOMS PLHQ/2011-PMD PHỤ LỤC TỜ KHAI HÀNG HOÁ XUẤT KHẨU, NHẬP KHẨU PHI MẬU DỊCH APPENDIX DECLARATION FOR NON – COMMERCIAL EXPORT, IMPORT GOODS (Bản người khai lưu/ for declarant) Phụ lục số / Appendix No:……………………… Tờ khai / Declaration No:…………………..……./PMD; Ngày đăng ký / Date of registration:………….. I. PHẦN DÀNH CHO NGƯỜI KHAI HẢI QUAN / FOR DECLARANT Số TT/No. Mô tả hàng hóa Description of goods Mã hàng hoá HS code Xuất xứ Country of origin Đơn vị tính Measurement Unit Lượng hàng Quantity Đơn giá nguyên tệ Unit Price Trị giá nguyên tệ Value 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tổng cộng / Total: Tôi xin cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung khai trên đây / I hereby declare and shall be responsible for the above submitted information. Ngày / tháng / năm/(dd/mm/yyyy):……./………./……….. (Người khai ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu /Signature and full name, seal of declarant) II. PHẦN DÀNH CHO HẢI QUAN / FOR CUSTOMS 1 - PHẦN KIỂM TRA HÀNG HOÁ / COMMODITY EXAMINATION ……………………………..……………………………..……………………………..……………………….……..……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..……………………………..…………………………..…..……………………..……………………………..……………………………..……………………………..………………… ………..……………………………..……………………………..……………………………..…………………………..……………………………..……………………………..……………………………..………………… 2- PHẦN KIỂM TRA THUẾ / TAX EXAMINATION Số TT / No. Mã hàng hoá HS code Xuất xứ Country of origin Đơn vị tính Measurement Unit Lượng hàng Quantity Đơn giá tính thuế Customs Unit Price Công chức kiểm tra thuế / Customs officer responsible for tax examination (Ký tên và đóng dấu công chức / signature and full name); Ngày/tháng/năm (dd/mm/yyyy) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Số TT / No. TÍNH THUẾ XUẤT KHẨU/NHẬP KHẨU/ CALCULATION OF EXPORT/IMPORT DUTY TÍNH THUẾ TTĐB/ CALCULATION OF SPECIAL CONSUMPTION TAX TÍNH THUẾ GTGT/ CALCULATION OF VALUE – ADDED TAX (VAT) Trị giá tính thuế Customs value Thuế suất Tax rate (%) Tiền thuế Tax amount (VNĐ) Trị giá tính thuế Customs value Thuế suất Tax rate (%) Tiền thuế Tax amount (VNĐ) Trị giá tính thuế Customs value Thuế suất Tax rate (%) Tiền thuế Tax amount (VNĐ) Tổng cộng / Total: Tổng cộng / Total: Tổng cộng / Total: