Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề dược

Mẫu số 5b/PTN-CCHN Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề dược ..........1.......... Số: /PTN-....2..... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ......3......., ngày tháng năm 20.... PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, gia hạn, bổ sung phạm vi kinh doanh Giấychứng nhận đủ điều kiện kinh doanh Cơ quan tiếp nhận hồ sơ: Địa chỉ: ĐT: Đã nhận hồ sơ của Ông/Bà: ……………………………………………………………………… Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp:…………Nơi cấp:……………. Điện thoại: ................................................................................................................................... ; Đại diện cho cơ sở: Hình thức đề nghị cấp: Cấp mới: Cấp liên thông Đã có GCN GPs: Cấp lại : Cấp liên thông Đã có GCN GPs: Gia hạn: Cấp liên thông Đã có GCN GPs: TĐ/BXPVKD: Cấp liên thông Đã có GCN GPs: Hình thức, tổ chức kinh doanh: Phạm vi kinh doanh: Hồ sơ gồm: 1. Bản chính Chứng chỉ hành nghề 2 Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư 2. Bản sao chứng nhận thực hành tốt: - - …. 3. Tài liệu kỹ thuật 4 Hợp đồng đại lý Hẹn ngày nhận kết quả: ………………………………………………………………. 1 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 2 Chữ viết tắt tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề 3 Địa danh ………, ngày tháng năm 20… NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên) Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận