Mẫu khiếu nại về Tiêu đề VI

Mẫu Khiếu nại về Tiêu đề VI Sở Giao thông Vận chuyển Solano (Solano Transportation Authority (STA)) cam kết đảm bảo rằng sẽ không có người nào bị loại trừ khỏi sự tham gia hoặc bị từ chối dịch vụ trên cơ sở chủng tộc, màu da hay nguồn gốc quốc gia, theo quy định của Tiêu đề VI của Đạo Luật Dân Quyền năm 1964, như đã được sửa đổi. Các khiếu nại về Tiêu đề VI phải được nộp càng sớm càng tốt, nhưng không quá 180 ngày kể từ ngày người khiếu nại biết được về sự phân biệt đối xử. Thông tin sau đây là cần thiết để giúp STA giải quyết đơn khiếu nại của bạn. Phần I: Thông tin Liên lạc Tên: Địa chỉ: Điện thoại (Nhà): Điện thoại (Sở): Địa chỉ Điện thư: Yêu cầu Dạng thức Tiếp cận được? Đánh dấu tất cả áp dụng. Chữ in to Băng Nghe TDD Khác Phần II: Nộp đơn hộ Người Khác Bạn nộp đơn khiếu nại này cho riêng bản thân bạn? Đúng* Không *Nếu trả lời “đúng”, sang Phần III. Nếu không, xin vui lòng cung cấp tên và mối quan hệ của người mà bạn đang nộp hộ đơn khiếu nại này: Xin giải thích lý do tại sao bạn nộp hộ đơn cho người này: Hãy xác nhận rằng bạn đã có được sự cho phép của người khiếu nại nếu bạn nộp hộ đơn cho họ. Có Không Phần III: Khiếu nại về Phân biệt Đối xử Tôi tin rằng sự phân biệt đối xử mà tôi trải nghiệm đã đặt cơ sở trên (đánh dấu tất cả áp dụng) Chủng tộc Mầu da Nguồn gốc Quốc gia Ngày bị Phân biệt Đối xử (Tháng, Ngày, Năm): ______________________ Giải thích rõ ràng nhất có thể những gì đã xảy ra và tại sao bạn tin rằng bạn đã bị phân biệt đối xử. Mô tả tất cả những người đã tham gia. Bao gồm tên và thông tin liên lạc của người phân biệt đối xử chống lại bạn (nếu biết) cũng như tên và thông tin của các nhân chứng liên hệ. Nếu cần thêm chỗ để viết, xin dùng thêm giấy. STA Title VI Complaint Form July 2014_Viet.doc Page 1 of 2 Phần IV: Những Khiếu nại và Kiện tụng Trước đây hoặc Hiện tại Bạn đã nộp đơn khiếu nại về Tiêu đề VI với cơ quan này trước đây? Có Không Bạn đã có nộp đơn khiếu nại với bất cứ cơ quan Liên bang, Tiểu bang hoặc địa phương nào khác, hoặc với bất cứ Tòa án Liên bang hoặc Tiểu bang nào khác? Có Không Nếu có, đánh dấu tất cả những gì áp dụng. Cơ quan Liên bang Cơ quan Tiểu bang Tòa án Liên bang Cơ quan Địa phương Tòa án Tiểu bang Vui lòng cung cấp thông tin về người liên lạc tại các cơ quan/tòa án nơi khiếu nại đã được nộp. Tên: Chức vụ: Cơ quan: Địa chỉ: Điện thoại: Phần V: Chữ ký Vui lòng ký tên dưới đây để chứng minh cho tính xác thực của các điều khai bên trên. Bạn có thể đính kèm bất cứ tài liệu hoặc thông tin nào khác mà bạn nghĩ là có liên quan đến khiếu nại của bạn. ________________________________________________ _____________________ chữ ký ngày Lưu ý - STA không chấp nhận khiếu nại không có chữ ký. Vui lòng nộp mẫu đã điền qua bưu điện, fax, điện thư hoặc mang đích thân đến: Janet Adams, Deputy Executive Director STA Title VI Compliance Officer Solano Transportation Authority One Harbor Center, Suite 130 Suisun City, CA 94585 Fax (707) 424-6074 Email jadams@sta-snci.com Lưu ý: Khiếu nại cũng có thể được nộp cho: Federal Transit Administration, Office of Civil Rights, Attention: Title VI Program Coordinator, East Building, 5th Floor – TCR, 1200 New Jersey Ave., SE, Washington, DC 20590. STA Title VI Complaint Form July 2014_Viet.doc Page 2 of 2