Mẫu Giấy ủy quyền đúng tên kê khai hưởng chính sách

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Ngày....tháng....năm.... GIẤY ỦY QUYỀN Về việc đứng tên kê khai hưởng chính sách theo Quyết định số .......... ngày...tháng...năm... của Thủ tướng Chính phủ Kính gửi: ............................................ Tên tôi là:...... Năm sinh: Quê quán: Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Là.. của Ông (Bà) thuộc đối tượng được thực hiện theo Quyết định số .................. ngày...tháng...năm... của Thủ tướng Chính phủ. Nay ủy quyền cho Ông (Bà) quan hệ với đối tượng là Hộ khẩu thường trú tại xã (phường) huyện (quận) .. tỉnh (thành phố) Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ, chính sách. Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã (phường) Người ủy quyền (Ký, ghi rõ họ, tên)