Mẫu đơn xin xác nhận của Đại học Tây Nguyên, 567 Lê Duẩn, Thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc ĐƠN XIN XÁC NHẬN Kính gửi: (1) . Tôi tên là: Hiện đang công tác tại ..trường Đại học Tây Nguyên, 567 Lê Duẩn, thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk. Là (2) ...của (3) ....... Sinh năm/tuổi Cư trú (tạm trú) tại:...... ..... Nay tôi làm đơn này kính trình (1) ..xác nhận tình trạng sức khỏe hiện nay của (3) (4) .., đang điều trị tại (5) .. Xin chân thành cảm ơn. XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ/CƠ SỞ Y TẾ ., Ngày tháng năm (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) Người làm đơn * Hướng dẫn: Ghi rõ địa danh hành chính của Huyện (Quận) mà xã (phường) trực thuộc. Hoặc cơ sở y tế mà người thân đang được điều trị. Xác định mối quan hệ với người thanh toán phép (là: con; vợ hoặc chồng; bố hoặc mẹ cả bên chồng hoặc bên vợ). Ghi rõ họ và tên người thân cần xác nhận (con; vợ hoặc chồng; bố hoặc mẹ cả bên chồng hoặc bên vợ). Xác định tình trạng sức khỏe cụ thể: - Ốm kéo dài vì bệnh gì (ghi rõ bệnh) và đang điều trị tại nhà. - Ốm (ghi rõ bệnh) và đang điều trị tại Cơ sở y tế nào (ghi rõ tên cơ sở y tế). - Hoặc chết. Điều trị tại Nhà hay tại Cơ sở y tế nào ghi rõ. * Lưu ý: Phép chỉ được thanh toán khi thăm người thân bao gồm: con, vợ hoặc chồng, bố mẹ (cả bên chồng hoặc bên vợ) ốm đau dài hạn hoặc chết.