Mẫu đơn xin thực hiện quảng cáo (áp dụng cho dịch vụ y tế)

8- Cấp Giấy phép thực hiện quảng cáo trên băng zôn, phương tiện giao thông, vật phát quang, vật thể trên không, dưới nước, vật thể di động khác đối với hàng hoá, dịch vụ trong lĩnh vực y tế, gồm : Vắc xin, sinh phẩm y tế; hoá chất, chế phẩm diệt côn trùng và y tế, thực phẩm, phụ gia thực phẩm (do các cơ quan của Bộ Y tế cấp giấy tiếp nhận) Mẫu 1 ……………………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ………………………. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------------------------ ĐƠN XIN THỰC HIỆN QUẢNG CÁO Kính gửi : Sở Văn hóa,Thể thao và Du lịch 1- Tên tổ chức ( cá nhân)………………………………………………………… Địa chỉ :………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….. Số điện thoại:…………………… Fax ………………………………………. Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh : số……….. do (cơ quan nào cấp)……... ……………………………………………cấp ngày……../……../……………. 2- Họ và tên người chịu trách nhiệm:………………………………………… Chức vụ:………………………………………………………………………….. Chứng minh thư nhân dân số :……………… do Công an tỉnh………………… cấp ngày………/………/………. Địa chỉ thường trú:……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….. Số điện thoại:…………………… Fax ……………………………………… 3- Xin thực hiện quảng cáo: TT Tên sản phẩm quảng cáo Phương tiện thực hiện Địa điểm Kích thước số lượng Thời hạn thực hiện quảng cáo Ghi chú Tôi xin cam đoan chấp hành đúng các quy định của phápluật về quảng cáo, các quy định của pháp luật có liên quan và chịu trách nhiệm về nội dung, hình thức quảng cáo cũng như các vấn đề khác có liên quan quy định trong giấy phép được cấp. 4- Hồ sơ gửi kèm thực hiện theo quy định tại khoản 3 Mục III Thông tư số 43/2003/TT-BVHTT ngày 16 tháng 7 năm 2003 của Bộ Văn hóa Thông tin hướng dẫn thực hiện Nghị định số 24/2003/NĐ-CP./ ....................... , ngày ........tháng..... năm ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN (Ký, họ tên, chức vụ và đóng dấu)