Mẫu đơn xin hỗ trợ tài chính OHSU Health

Mẫu Đơn Xin Hỗ Trợ Tài Chính Vui lòng điền đầy đủ mọi thông tin. Nếu là không phù hợp, hãy ghi “NA.” Đính kèm các trang bổ sung nếu cần. THÔNG TIN SÀNG LỌC Quý vị có cần thông dịch viên không? □ Có □ Không Nếu Có, hãy liệt kê ngôn ngữ ưu tiên: Bệnh nhân đã đăng ký nhận Medicaid? □ Có □ Không Bệnh nhân có nhận được các dịch vụ công của tiểu bang như TANF, Basic Food, hoặc WIC không? □ Có □ Không Có phải hiện tại bệnh nhân là người vô gia cư không? □ Có □ Không Nhu cầu chăm sóc y tế của bệnh nhân có liên quan đến tai nạn xe hơi hay thương tích trong lao động không? □ Có □ Không VUI LÒNG LƯU Ý Chúng tôi không thể đảm bảo rằng quý vị sẽ đủ điều kiện nhận hỗ trợ tài chính, ngay cả khi quý vị có làm đơn. Một khi quý vị nộp đơn, chúng tôi có thể kiểm tra tất cả thông tin và có thể yêu cầu thêm thông tin hoặc giấy tờ chứng minh thu nhập. Trong vòng 21 ngày lịch sau khi chúng tôi nhận được đơn đã điền và giấy tờ của quý vị, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết liệu quý vị có đủ điều kiện được hỗ trợ hay không. THÔNG TIN CỦA BỆNH NHÂN VÀ ĐƯƠNG ĐƠN Tên của bệnh nhân Tên đệm của bệnh nhân Họ của bệnh nhân Nam □ Nữ Khác (có thể nêu rõ ) Ngày Sinh Số An Sinh Xã Hội của Bệnh Nhân (không bắt buộc) Người Có Trách Nhiệm Thanh Toán Hóa Đơn Quan Hệ với Bệnh Nhân Ngày Sinh Số An Sinh Xã Hội (không bắt buộc) Địa Chỉ Gửi Thư (bao gồm địa chỉ thực nếu khác) Thành Phố Tiểu Bang Mã Zip (Các) số điện thoại liên lạc chính ( ) ( ) Địa Chỉ Email: Tình trạng việc làm của người có trách nhiệm thanh toán hóa đơn Có việc làm (ngày tuyển dụng: ) □ Thất nghiệp (thời gian thất nghiệp: ) Tự Kinh Doanh □ Học Sinh/Sinh Viên□ Khuyết Tật □ Nghỉ Hưu □ Khác ( ) THÔNG TIN GIA ĐÌNH Liệt kê các thành viên gia đình trong hộ gia đình của quý vị, bao gồm quý vị. “Gia đình” bao gồm những có quan hệ huyết thống, hôn nhân, hoặc nhận nuôi, sống cùng nhau. SỐ NGƯỜI TRONG GIA ĐÌNH Đính kèm các trang bổ sung nếu cần Tên Ngày Sinh Quan Hệ với Bệnh Nhân Tên của (các) chủ lao động hoặc nguồn thu nhập Tổng thu nhập gộp hàng tháng (trước thuế): Cũng đăng ký xin hỗ trợ tài chính? Có / Không Có / Không Có / Không Có / Không Phải cho biết thu nhập từ lao động và ngoài lao động của tất cả thành viên gia đình. Vui lòng cho biết thu nhập ngoài lao động của bất kỳ ai trong hộ gia đình dưới 18 tuổi. Các nguồn thu nhập bao gồm, ví dụ như: ‐ Tiền Công ‐ Bảo Hiểm Thất Nghiệp ‐ Tự Kinh Doanh ‐ Bồi Thường Tai Nạn Lao Động ‐ Phúc Lợi Thương Tật ‐ SSI ‐ Chu Cấp Nuôi Con/Người Phối Ngẫu ‐ Các chương trình vừa học vừa làm (sinh viên) ‐ Lương Hưu ‐ Phân Phối Tài Khoản Hưu Trí ‐ Khác (vui lòng giải thích) THÔNG TIN VỀ THU NHẬP HÃY NHỚ: Quý vị phải cung cấp giấy tờ chứng minh thu nhập cùng với đơn đăng ký. Quý vị phải cung cấp thông tin về thu nhập của gia đình quý vị. Yêu cầu xác minh thu nhập để xác định hỗ trợ tài chính. Tất cả thành viên gia đình phải tiết lộ thu nhập của mình. Vui lòng cung cấp giấy tờ chứng minh cho mọi nguồn thu nhập đã xác định. Vui lòng xem tờ bìa để biết danh sách đầy đủ về các yêu cầu thu nhập. Ví dụ về giấy tờ chứng minh thu nhập gồm có: Biên nhận tiền lương hiện tại (3 tháng); và Bản khai thuế thu nhập của năm trước, bao gồm các phụ lục, nếu phù hợp; và Xác nhận bằng văn bản, có chữ ký của các chủ lao động hoặc những người khác; và Quyết định phê duyệt/từ chối điều kiện nhận bảo hiểm Medicaid và/hoặc hỗ trợ y tế do tiểu bang tài trợ; và Quyết định phê duyệt/từ chối bảo hiểm thất nghiệp Nếu quý vị không có thu nhập, vui lòng đính kèm thêm một trang với lời giải thích. THÔNG TIN VỀ CHI PHÍ Không bắt buộc. Có thể được sử dụng trong một số tình huống để hiểu đầy đủ hơn về hoàn cảnh tài chính của quý vị. Các Chi Phí Hàng Tháng của Hộ Gia Đình: Tiền thuê nhà/vay thế chấp $ Chi phí y tế $ Phí Bảo Hiểm $ Dịch Vụ Tiện Ích $ Nợ/Chi Phí Khác $ (chu cấp nuôi con, khoản vay, thuốc men, khác) THÔNG TIN TÀI SẢN Thông tin này sẽ được sử dụng nếu thu nhập của quý vị cao hơn 101% Các Quy Định Về Mức Nghèo Khó Của Liên Bang. Số dư tài khoản vãng lai hiện tại $ Số dư tài khoản tiết kiệm hiện tại $ Gia đình quý vị có các tài khoản khác sau đây không? Vui lòng chọn tất cả các mục phù hợp Cổ Phiếu □ Trái Phiếu □ Tài Khoản 401K Tài Khoản Tiết Kiệm Chăm Sóc Sức Khỏe □ Quỹ Tín Thác Bất động sản (không bao gồm nơi cư trú chính) □ Sở hữu doanh nghiệp THÔNG TIN BỔ SUNG Vui lòng đính kèm thêm trang nếu quý vị muốn chúng tôi biết thông tin khác về hoàn cảnh tài chính hiện tại của quý vị, chẳng hạn như khó khăn tài chính, chi phí y tế quá mức, thu nhập thời vụ hoặc tạm thời, hoặc tổn thất cá nhân. THỎA THUẬN CỦA BỆNH NHÂN Tôi hiểu rằng OHSU Health có thể xác minh thông tin bằng cách xem xét thông tin tín dụng và thu thập thông tin từ các nguồn khác để hỗ trợ xác định điều kiện nhận hỗ trợ tài chính hoặc các kế hoạch thanh toán. Tôi xác nhận rằng thông tin bên trên là đúng sự thực và chính xác theo sự hiểu biết chính xác nhất của tôi. Tôi hiểu rằng nếu thông tin tài chính tôi cung cấp bị xác định là giả mạo, tôi có thể bị từ chối hỗ trợ tài chính, và có thể phải chịu trách nhiệm và phải thanh toán chi phí của các dịch vụ đã cung cấp. Chữ Ký của Người Làm Đơn Ngày