Mẫu đơn thuốc “H” (Mẫu đơn thuốc hướng thần, thuốc tiền chất)

PHỤ LỤC III MẪU ĐƠN THUỐC “H” (Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2022/TT-BYT ngày 12/7/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Mã đơn thuốc1 Tên đơn vị: ............................................................................... Địa chỉ: ............................................................................... Điện thoại2: ............................................................................... ĐƠN THUỐC “H” Họ tên: ............................................................................... Ngày sinh3: .../.../.... Cân nặng4: .................... Giới tính: □ Nam □ Nữ Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có)5: ............................................................................... Địa chỉ liên hệ6: ............................................................................... Chẩn đoán: ......................................................................................... ............................................................................................................ Đợt (từ ngày .../.../....20.... đến hết ngày .../.../.... 20....) Thuốc điều trị: Lời dặn7: Ngày ... tháng ... năm 20..... Bác sỹ/Y sỹ khám bệnh (Ký, ghi rõ họ tên) - Khám lại xin mang theo đơn này. - Số điện thoại liên hệ8: .................................................................................. - Tên bố hoặc mẹ của trẻ hoặc người đưa trẻ đến khám bệnh, chữa bệnh9: ................. Căn cước công dân/chứng minh nhân dân của người nhận thuốc10:............................. ------------------------ 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 Hướng dẫn ghi đơn thuốc: tương tự như Hướng dẫn Mẫu đơn tại Phụ lục I 10 Cơ sở cấp, bán thuốc yêu cầu người nhận thuốc xuất trình căn cước công dân/chứng minh nhân dân