Mẫu đơn khiếu nại VI tiêu đề

Page 1 of 2  Gwinnett County quá cảnh (GCT) Mẫu đơn khiếu nại VI tiêu đề Gwinnett County quá cảnh (GCT) hoạt động các chương trình và các dịch vụ bất kể chủng tộc, màu da, hoặc gốc quốc gia phù hợp với tiêu đề VI của đạo luật quyền dân sự. Bất kỳ người nào những người tin rằng cơ hoặc anh ta cĩ được phải chịu bất kỳ thực hành phân biệt đối xử bất hợp pháp theo tiêu đề VI cĩ thể nộp đơn khiếu nại với Quận Gwinnett, Georgia. Bản dịch của thơng báo cho các khu vực của quyền dưới tiêu đề VI được cung cấp trên trang web của GCT tại www.gctransit.com cho Tây Ban Nha, Hàn Quốc, Việt Nam và Trung Quốc. Để hỗ trợ ngơn ngữ khác, xin vui lịng gọi (770) 822-5010 để nĩi chuyện với một thơng dịch viên. Bạn cĩ quyền nhận được ngơn ngữ hỗ trợ để truy cập vào dịch vụ GCT và các văn bản, miễn phí. Để xử lý khiếu nại của bạn, xin vui lịng hồn tất mẫu đơn này và gửi đến địa chỉ Gwinnett County ở phần cuối của mẫu đơn này. Phần I: Tên: Địa chỉ: Điện thoại (Trang chủ): Điện thoại (làm việc): Địa chỉ thư điện tử điện tử: Yêu cầu định dạng cĩ thể truy cập? In lớn Âm thanh Tap TTY/TTD Khác Phần I: Bạn nộp đơn khiếu nại này trên danh nghĩa của riêng bạn? Cĩ * Khơng * Nếu bạn trả lời "Cĩ" cho câu hỏi này, hãy vào phần III. Nếu khơng, xin vui lịng cung cấp tên và mối quan hệ của người mà bạn đang phàn nàn: Xin vui lịng giải thích tại sao quý vị đã nộp cho một bên thứ ba: Xin vui lịng xác nhận rằng bạn đã thu được sự cho phép của Đảng discriminated nếu bạn nộp thay mặt cho một bên thứ ba. Cĩ Khơng Phần III: Tơi tin rằng phân biệt đối xử tơi cĩ kinh nghiệm được dựa trên (kiểm tra tất cả mà áp dụng): [ ] Chủng tộc [ ] Màu [ ] Nguồn gốc quốc gia Ngày của phân biệt đối xử bị cáo buộc (tháng, ngày, năm): Giải thích rõ ràng cĩ thể phân biệt những gì đã xảy ra và lý do tại sao bạn tin rằng bạn đã được đối xử. Mơ tả tất cả những người cĩ liên quan. Bao gồm tên và liên hệ với thơng tin của người ai phân biệt đối xử bạn (nếu biết) cũng như tên và thơng tin liên lạc của các nhân chứng bất kỳ. Nếu khơng gian hơn cần thiết, xin vui lịng sử dụng sau này. Page 2 of 2  Phần IV: Bạn đã từng nộp đơn khiếu nại tiêu đề VI với cơ quan này? Cĩ Khơng Phần V: Quý vị nộp khiếu nại này với bất kỳ liên bang, tiểu bang hoặc địa phương cơ quan khác này, hoặc với bất kỳ liên bang hay tiểu bang Court? [ ] Cĩ [ ] No Nếu cĩ, hãy kiểm tra tất cả những gì áp dụng: Các cơ quan liên bang []: [ ] Tịa án liên bang [ ] Cơ quan nhà nước [ ] Nhà nước tịa án [ ] Cơ quan địa phương Xin vui lịng cung cấp thơng tin về một người liên lạc tại cơ quan/tịa án nơi mà khiếu nại đã được đệ trình: Tên: Địa chỉ: Tiêu đề: Cơ quan: Địa chỉ: Điện thoại: Phần VI: Tên của cơ quan khiếu nại là chống lại: Người liên hệ: Tiêu đề: Số điện thoại: Bạn cĩ thể đính kèm các tài liệu viết bất kỳ hoặc các thơng tin khác mà bạn nghĩ là cĩ liên quan đến khiếu nại của bạn. Chữ ký và ngày yêu cầu dưới đây Chữ ký ngày Khiếu nại này sẽ được gửi đến địa chỉ sau đây: GCT Title VI Coordinator Ms. Susan Lee Gwinnett County Department of Transportation Gwinnett Justice and Administration Center 75 Langley Drive Lawrenceville, GA 30046-6935