Mẫu đơn khiếu nại đề mục VI của Sở giao thông đô thị San Francisco

TÊN NGƯỜI THAN PHIỀN: HĐIỆN THOẠI NHÀ: ĐỊA CHỈ NHÀ ĐƯỜNG: THÀNH PHỐ: TIỂU BANG: BƯU CHÁNH: ĐIỆN THOẠI CHỖ LÀM: NHÓM SẮC TỘC/DÂN TỘC: PHÁI TÍNH: ĐỊA CHỈ ĐIỆN THƯ: NGƯỜI BỊ KỲ THỊ (NẾU KHÁC VỚI NGƯỜI THAN PHIỀN): ĐỊA CHỈ NHÀ ĐƯỜNG: THÀNH PHỐ: TIỂU BANG: BƯU CHÁNH: HĐIỆN THOẠI NHÀ: ĐIỆN THOẠI CHỖ LÀM: 1. NGUYÊN CỚ KỲ THỊ CỤ THỂ (Đánh dấu (các) ô thích hợp): ❏ Sắc tộc ❏ Màu da ❏ Nguồn gốc quốc gia 2. Ngày xảy ra (những) hành động kỳ thị đã viện dẫn 3. BỊ ĐƠN (người bị đệ đơn than phiền): TÊN: CƯƠNG VỊ: ĐỊA ĐIỂM LÀM VIỆC: 4. Cho biết quý vị bị kỳ thị ra sao. Đã xảy ra điều gì, và ai chịu trách nhiệm? Muốn có thêm chỗ trống thì đính kèm các tờ giấy phụ trội. 5. Có phải quý vị đã nộp đơn than phiền này lên cơ quan khác của liên bang, tiểu bang hay địa phương, hoặc lên tòa án liên bang hay tiểu bang? ❏ Có ❏ Không Nếu trả lời Có thì đánh dấu mọi cơ quan đã nhận đơn than phiền: ❏ Cơ quan liên bang ❏ Tòa án liên bang ❏ Cơ quan tiểu bang ❏ Tòa án tiểu bang ❏ Cơ quan địa phương ❏ Ngày nộp đơn: 6. Cho biết thông tin về người liên lạc của cơ quan hay tòa án là nơi quý vị đã nộp đơn than phiền: TÊN: ĐIỆN THOẠI: ĐỊA CHỈ NHÀ ĐƯỜNG: THÀNH PHỐ: TIỂU BANG: BƯU CHÁNH: Ký tên vào chỗ trống dưới đây của đơn than phiền. Và đính kèm mọi tài liệu dẫn chứng. CHỮ KÝ: NGÀY: Xin vui lòng nộp mẫu đơn khiếu nại qua bưu điện, máy fax hoặc điện thư đến địa chỉ: San Francisco Municipal Transportation Agency (SFMTA) ATTN: Title VI Complaints One South Van Ness Avenue, 7th Floor San Francisco, CA 94103 FAX: 415.701.4502 Mẫu Đơn Khiếu nại Đề mục VI của Sở Giao thông Đô thị San Francisco