Mẫu đơn khiếu nại dành cho hội viên

Mẫu đơn khiếu nại dành cho hội viên Ngày: ___________________ Xin viết tất cả các thông tin bằng chữ in. Thông tin về người khiếu nại: ( ) ( ) Tên: Số điện thoại liên lạc tại nơi làm việc Số điện thoại liên lạc tại nhà Địa chỉ Thành Phố Tiểu Bang Số ZIP Tên của (những) người liên quan tới trường hợp khiếu nại: # Tên Số ID # Tên Số ID # Tên Số ID Tính chất của sự khiếu nại: (Đánh dấu vào [các] ô thích hợp) _____Tiếp thị _____Khó rút tên tham gia _____Việc lập hóa đơn tính tiền cho hội viên _____PhNm chất _____Phương tiện chuyên chở _____Khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc _____Dịch vụ chăm sóc khNn cấp _____Thái độ của nhân viên _____Sự cho phép Lý do khác: Trình bày về vấn đề: N gày xảy ra: _______________ Địa điểm: __________________________________ Trình bày chi tiết về vấn đề/khiếu nại: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Dùng mặt sau của mẫu đơn này nếu cần thêm chỗ để viết. ____________________________________________ _____________________________ Chữ ký của hội viên N gày (hoặc chữ ký của cha/mẹ trong trường hợp hội viên là trẻ vị thành niên hoặc mất năng lực) Lưu ý: Văn phòng sẽ bắt đầu thủ tục cứu xét thích hợp và giải quyết khiếu nại của quý vị. Quý vị sẽ nhận được thư trả lời trong vòng 30 ngày tính theo lịch kể từ ngày văn phòng nhận được thư khiếu nại. Nếu quý vị nghĩ là sự chậm trễ trong quyết định giải quyết khiếu nại sẽ gây đe dọa nghiêm trọng và ngay lập tức cho tình trạng sức khỏe của quý vị, xin quý vị vui lòng liên lạc với Ban Dịch vụ Hội viên của chúng tôi qua số điện thoại miễn phí 1-800-675-6110 để yêu cầu được cứu xét cấp tốc. N ếu quý vị có thắc mắc gì khác hoặc cần trợ giúp thêm về vấn đề này, xin liên lạc với Ban Dịch Vụ Hội Viên của chúng tôi tại số điện thoại miễn phí (800) 675-6110. Khi điền xong, xin gửi lại mẫu đơn tới địa chỉ sau đây: Health N et, Attn: Grievance and Appeals Department B-5, 21281 Burbank Blvd. Woodland Hills, CA 91367. Fax # (818) 676-6182. Chương trình Bảo vệ quyền lợi cá nhân thuộc sở Managed Health Care DHCS (Sở Phụ trách các Chương trình Bảo hiểm Sức khỏe có Quản lý DHCS) sẵn sàng trợ giúp quý vị trong việc điều tra và giải quyết bất kỳ khiếu nại nào về chương trình bảo hiểm sức khỏe này. N ếu quý vị muốn sử dụng dịch vụ của DHCS để giúp quý vị về vấn đề khiếu nại của quý vị, quý vị có thể gọi cho Chương trình Bảo vệ quyền lợi cá nhân qua số điện thoại miễn phí 1-888-452-8609. Vào bất kỳ lúc nào trong quá trình giải quyết khiếu nại, quý vị có quyền xin một buổi điều trần công bằng với Bộ Dịch vụ Xã hội Tiểu bang California (California Department of Social Services). Quý vị có quyền có luật sư, bạn bè, hoặc người đại diện khác đại diện cho quý vị tại buổi điều trần. N ếu quý vị muốn xin một buổi điều trần công bằng hoặc cần giúp tìm hiểu thông tin về các tổ chức dịch vụ pháp lý để nhờ đại diện, quý vị có thể gọi Bộ Dịch vụ Xã hội Tiểu bang California (California Department of Social Services) tại số điện thoại miễn phí 1-800-952-5253, TDD 1-800-952-8349. Quý vị cũng có quyền xin rút tên ra khỏi chương trình bảo hiểm sức khỏe bằng cách liên lạc với Health Care Options, tại số (800) 430-4263. California Department of Managed Health Care (Sở Phụ trách các Chương trình Bảo hiểm Sức khỏe có Quản lý của tiểu bang California) có trách nhiệm quy định và kiểm soát các chương trình bảo hiểm sức khỏe. Nếu quý vị có khiếu nại về chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị, trước hết quý vị cần gọi cho chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị tại số (800) 675-6110 và áp dụng thủ tục khiếu nại tại chương trình đó trước khi liên lạc với bộ. Khi sử dụng thủ tục khiếu nại này, quý vị sẽ không bị mất các quyền pháp lý hoặc biện pháp giải quyết có thể có dành cho quý vị. Nếu quý vị cần được giúp đỡ để giải quyết một khiếu nại liên quan tới một trường hợp khẩn cấp, một khiếu nại chưa được chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị giải quyết thỏa đáng, hoặc một khiếu nại đã quá 30 ngày mà vẫn không được giải quyết, quý vị có thể gọi cho sở chúng tôi để được giúp đỡ. Quý vị cũng có thể hội đủ điều kiện để yêu cầu lập thủ tục Duyệt xét Y khoa Độc lập (Independent Medical Review, hay IMR). Nếu quý vị hội đủ điều kiện cho IMR, thủ tục IMR sẽ đưa ra xét duyệt khách quan về các quyết định y tế của một chương trình bảo hiểm sức khỏe liên quan tới sự cần thiết về mặt y tế của dịch vụ hoặc biện pháp điều trị đã được đề nghị, các quyết định về đài thọ bảo hiểm cho các thủ tục điều trị mang tính chất nghiên cứu hoặc thử nghiệm, và các tranh chấp về việc thanh toán cho các dịch vụ y tế khẩn cấp và cấp cứu. Sở chúng tôi cũng có số điện thoại miễn phí (1-888-HMO-2219) và đường dây TDD (1-877-688-9891) dành cho người khiếm thính và khiếm thanh.Trang mạng của sở chúng tôi có các mẫu đơn khiếu nại, mẫu đơn đăng ký IMR và hướng dẫn trực tuyến. Thông tin do chương trình bảo hiểm cung cấp trong việc từ chối đài thọ cho hội viên có bệnh nan y; Họp để duyệt thông tin (a) Một chương trình bảo hiểm từ chối đài thọ cho hội viên có bệnh nan y, để giải thích trong phần này, là một chứng bệnh không còn chữa trị được hoặc tình trạng không còn điều trị được cho khả quan hơn, có nhiều khả năng đưa đến cái chết trong vòng một năm hoặc ngắn hơn, là một phương pháp điều trị, dịch vụ hoặc vật liệu được xem có tính cách thí nghiệm, như nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc có tham gia trong chương trình bảo hiểm đề nghị, sẽ cấp cho hội viên trong vòng năm ngày làm việc tất cả các thông tin sau: (1) Thông báo nêu rõ lý do về y khoa và khoa học vì sao sự đài thọ bị từ chối. (2) Mô tả và giải thích về các phương pháp điều trị, dịch vụ hoặc vật liệu thay thế được chương trình đài thọ, nếu có. Việc chương trình bảo hiểm tuân theo điều khoản này không có nghĩa là chương trình bảo hiểm đang thực hiện một hoạt động y khoa bất hợp pháp. (3) Bản sao của thủ tục khiếu nại của chương trình bảo hiểm hoặc đơn khiếu nại, hoặc cả hai. Trong đơn khiếu nại phải có phần cho phép hội viên có cơ hội được yêu cầu một buổi họp, đây là một phần trong hệ thống thủ tục khiếu nại của chương trình bảo hiểm, như đã được xác định trong Phần 1368 của luật pháp. TIẾT LỘ THÔN G TIN Y TẾ HỘI VIÊN: Xin quý vị vui lòng cho biết tên và số điện thoại của các cơ sở cung cấp dịch vụ có thể đã điều trị căn bệnh liên quan tới trường hợp khiếu nại này. Tất cả các hồ sơ y tế thu được sẽ được giữ kín tuyệt đối và chỉ được sử dụng để cứu xét khiếu nại của quý vị. TÔI KÝ TÊN DƯỚI ĐÂY CHO PHÉP VÀ YÊU CẦU (CÁC) CƠ SỞ CUN G CẤP DNCH VỤ Ở TRÊN TIẾT LỘ BẤT KỲ VÀ TẤT CẢ HỒ SƠ SỨC KHỎE CHO HEALTH N ET ĐỂ CHỨN G MIN H VỀ SỰ CẦN THIẾT VỀ MẶT Y TẾ CHO CĂN BỆN H LIÊN QUAN TỚI KHIẾU N ẠI: ____________________________________________________________________________________________ Chữ ký: _____________________________________________ Ngày: ________________________________ (N ếu không phải do hội viên ký tên) MỐI QUAN HỆ: _______________________________________________________ (MẸ, CHA, N GƯỜI GIÁM HỘ)