Mẫu Đơn đề nghị xây dựng công trình thiết yếu trong phạm vi báo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ

Mẫu Đơn đề nghị xây dựng công trình thiết yếu trong phạm vi báo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ (Phụ lục 1 Ban hành kèm theo Thông tư số 39/2011/TT-BGTVT ngày 18/5/2011 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải) (1) (2) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số:......./........ .........., ngày........ tháng........năm 201...... ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH THIẾT YẾU TRONG PHẠM VI BẢO VỆ KẾT CẤU HẠ TẦNG GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ Chấp thuận xây dựng (3) Kính gửi: ...........................................(4) - Căn cứ Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ Quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ; - Căn cứ Thông tư số 39/2011/TT-BGTVT ngày 18 tháng 5 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ Quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ; - (...5...) (..2.) đề nghị được chấp thuận xây dựng công trình (6) trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ của (7). Gửi kèm theo các tài liệu sau: - Hồ sơ thiết kế của (...6...); - Bản sao (...8...) Báo cáo kết quả thẩm tra Hồ sơ thiết kế của (...6...) do (...9...) thực hiện. - (...10...) (2) cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình thiết yếu và không đòi bồi thường khi ngành đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình thiết yếu được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của Văn bản chấp thuận. Địa chỉ liên hệ: Số điện thoại: .............. (2..) QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) Ph Nơi nhận: - Như trên; - ....................; - ....................; - Lưu VT. Hướng dẫn nội dung ghi trong Đơn đề nghị (1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có). (2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị chấp thuận xây dựng công trình thiết yếu. (3) Ghi vắn tắt tên công trình, quốc lộ, địa phương; ví dụ “Chấp thuận xây dựng đường ống cấp nước sinh hoạt trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ của QL5, địa phận tỉnh Hưng Yên”. (4) Tên cơ quan chấp thuận cho phép xây dựng công trình thiết yếu được quy định tại Điều 13 Thông tư này. (5) Văn bản cho phép chuẩn bị đầu tư hoặc phê duyệt đầu tư công trình thiết yếu của cấp có thẩm quyền. (6) Ghi rõ, đầy đủ tên, nhóm dự án của công trình thiết yếu. (7) Ghi rõ tên quốc lộ, cấp kỹ thuật của đường hiện tại và theo quy hoạch, lý trình, phía bên trái hoặc bên phải quốc lộ, các vị trí cắt ngang qua quốc lộ (nếu có). (8) Bản sao có xác nhận của chủ công trình (nếu công trình thiết yếu xây lắp qua cầu, hầm hoặc các công trình đường bộ phức tạp khác). (9) Tổ chức tư vấn (độc lập với tổ chức tư vấn lập Hồ sơ thiết kế) được phép hành nghề trong lĩnh vực công trình đường bộ. (10) Các tài liệu khác nếu (2) thấy cần thiết./.