Mẫu đơn đề nghị tham gia khám chữa bệnh tại phòng khám đa khoa

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ THAM GIA KHÁM CHỮA BỆNH TẠI PHÒNG KHÁM ĐA KHOA Kính gửi : Sở Y tế Hà Nội Tên tôi là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Năm sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chỗ ở hiện tại:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bằng cấp chuyên môn: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Năm tốt nghiệp: . . . . . . . . . . . Nơi cấp bằng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đã công tác trong ngành y tế từ ngày . . . tháng . . năm . . . đến ngày . . . tháng . . năm . Đơn vị công tác cuối cùng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sau khi nghiên cứu Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân, Nghị định 103/2003/NĐ-CP, Thông tư 07/2007/TT-BYT và các quy định khác về hành nghề y, tôi xin cam đoan thực hiện nghiêm túc các văn bản pháp luật, các quy chế chuyên môn, luôn trau dồi và giữ vững y đức, chấp hành nghiêm sự chỉ đạo của Bộ Y tế, Sở Y tế Hà Nội Đề nghị Sở Y tế Hà Nội cho phép tôi tham gia khám chữa bệnh tại phòng khám đa khoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Loại hình hành nghề: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thời gian làm việc: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hồ sơ gồm có: 1) Đơn đề nghị2) Bản sao hợp pháp bằng cấp, giấy chứng nhận trình độ chuyên môn; 3) Sơ yếu lý lịch: - Đối với người hiện đang công tác: Có xác nhận của thủ trưởng cơ quan; - Đối với người nghỉ hưu hoặc thôi việc: Có xác nhận của Chủ tịch Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú; 4) Giấy xác nhận thời gian thực hành ở cơ sở khám chữa bệnh (đối với cán bộ hưu trí hoặc thôi việc có thể thay thế bằng bản sao hợp pháp bảng kê khai quá trình tham gia đóng Bảo hiểm xã hội); 5) Văn bản đồng ý cho làm ngoài giờ của thủ trưởng cơ quan (đối với cán bộ đương chức) hoặc bản sao hợp pháp quyết định nghỉ hưu (đối với cán bộ hưu trí); 6) Giấy chứng nhận đủ sức khoẻ để làm việc của cơ sở khám, chữa bệnh từ cấp quận, huyện trở lên; 7) 02 ảnh chân dung cỡ 3cm x 4cm. 8) Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề của phòng khám đa khoa; 9) Bản phô tô chứng minh nhân dân, sổ hộ khẩu thường trú tại Hà Nội (mang theo bản gốc khi đến nộp hồ sơ để đối chiếu); hoặc giấy khai báo tạm trú (với người không có hộ khẩu tại Hà Nội); 10) Hợp đồng lao động giữa giám đốc phòng khám đa khoa và BS tham gia khám chữa bệnh. * Đối với phòng khám chẩn đoán hình ảnh:Xquang, CT Scanner bổ sung bản sao hợp pháp giấy phép sử dụng máy Xquang của Sở Khoa học Công nghệ và Môi trường Hà Nội. * Đối với người không có hộ khẩu thường trú tại Hà Nội hoặc mới chuyển hộ khẩu về Hà Nội (thời gian < 5 năm) bổ sung bản chính giấy xác nhận của Sở Y tế địa phương hiện tại không đăng ký hành nghề y tư nhân trên địa bàn tỉnh nơi có hộ khẩu thường trú. Xác nhận của Giám đốc Phòng khám đa khoa tư nhân Hà Nội, ngày . . . .tháng . . . năm 200 . . . Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) Ngày nhận hồ sơ............................. (Ký và ghi rõ họ tên)