Mẫu đơn đề nghị hỗ trợ kinh phí tham gia đóng bảo hiểm xã hội t ự nguyện

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------- MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ THAM GIA ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN (Kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2012/TTLT-BGDĐT-BTC-BLĐTBXH ngày 14 tháng 8 năm 2012 của Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội) Kính gửi: (Tên cơ sở giáo dục mầm non) - Họ và tên(1): - Ngày tháng năm sinh: ; Giới tính: Nam (Nữ) - Nơi cư trú (nơi thường trú hoặc tạm trú) khi nghỉ việc: ................................................................ - Ngày .... tháng ... năm .... bắt đầu tham gia làm giáo viên trong cơ sở giáo dục mầm non: - Thời gian công tác trước ngày 01/01/1995 trong các cơ sở giáo dục mầm non:(2) - Tổng thời gian đã tham gia bảo hiểm xã hội: tính từ ngày ... tháng... năm ... đến ngày... tháng... năm... là...năm... tháng. - Sổ số BHXH: ................. Có Quyết định nghỉ việc của cấp thẩm quyền kể từ ngày ....tháng...năm... Cam kết tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện cho đến khi đủ 20 năm để hưởng chế độ hưu trí. Nếu không thực hiện đúng cam kết sẽ hoàn trả lại khoản kinh phí đã được Nhà nước hỗ trợ theo quy định tại Thông tư liên tịch số /2012/TTLT-BGDĐT-BTC-BLĐTBXH ngày tháng năm 2012 của Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. Đề nghị được hỗ trợ phần kinh phí theo quy định. Nơi đăng ký tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện(3): Đăng ký phương thức tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện(4): Đăng ký ngày bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện: Xác nhận của Trường Mầm non(5) Hiệu trưởng (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) ......, ngày... tháng ... năm .... Người làm đơn (cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê khai, Ký, ghi rõ họ, tên) ____________ (1) Ghi họ, tên theo sổ bảo hiểm xã hội. (2) Ghi cụ thể thời gian (từ tháng … năm … đến tháng … năm…) và tên cơ sở giáo dục mầm non đã công tác trước ngày 01/01/1995. (3) Ghi tên cơ quan BHXH cấp huyện nơi đăng ký thu, nộp bảo hiểm xã hội tự nguyện. (4) Đăng ký phương thức tham gia đóng BHXH tự nguyện theo quy định của Luật BHXH (hằng tháng, hằng quý hoặc 6 tháng một lần). (5) Hiệu trưởng Trường mầm non xác nhận: Thời gian đã tham gia đóng BHXH là … năm… tháng: thời gian công tác trước ngày 01/01/1995 là… năm… tháng; thời gian được hưởng hỗ trợ là… năm… tháng.