Mẫu đơn đề nghị gia hạn giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân (Đối với phòng khám có vốn đầu tư nước ngoài)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HÀNH NGHỀ Y TƯ NHÂN (Đối với phòng khám có vốn đầu tư nước ngoài) Kính gửi : Sở Y tế Hà Nội Tên tôi là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Năm sinh: . . . . . . . . . . . . . . Quốc tịch: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chỗ ở hiện tại:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đã được Sở Y tế Hà Nội cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân số: Cấp ngày. . . . tháng . . . . năm . . . . . . . Loại hình hành nghề: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đề nghị Sở y tế Hà Nội gia hạn Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân cho cơ sở do tôi phụ trách. Loại hình hành nghề : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tại địa điểm: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tên riêng (nếu có): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Điện thoại: . . . . . .. . . . . . . . . . . . Thời gian làm việc: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sau khi nghiên cứu Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân, Nghị định 103/2003/NĐ-CP, Thông tư 07/2007/TT-BYT và các quy định khác về hành nghề y, tôi xin cam đoan thực hiện nghiêm túc các văn bản pháp luật, các quy chế chuyên môn, luôn trau dồi và giữ vững y đức, chấp hành nghiêm sự chỉ đạo của Bộ Y tế, Sở Y tế Hà Nội Hồ sơ gồm có: 1) Đơn đề nghị gia hạn GCN ĐĐK HNYTN (theo mẫu).2) Bản sao hợp pháp Chứng chỉ hành nghề của người phụ trách cơ sở3) Bản sao hợp pháp Giấy chứng nhận đầu tư; 4) Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề đã cấp; 5) Bản kê khai danh sách nhân sự; 6) Mỗi người trong bản kê khai danh sách nhân sự nộp 02 ảnh chân dung cỡ 3cm x 4cm 7) Bản kê khai trang thiết bị chuyên môn, cơ sở vật chất kỹ thuật; 8) Bảng giá dịch vụ; 9) Bản báo cáo tình hình hoạt động trong 05 năm. * Đối với phòng khám đa khoa bổ sung bản sao giấy chứng nhận phòng cháy chữa cháy; hợp đồng xử lý rác thải y tế, sinh hoạt; hồ sơ của các bác sỹ phụ trách phòng khám chuyên khoa (nếu có bổ sung bác sĩ) * Đối với phòng khám chẩn đoán hình ảnh:Xquang, CT Scanner bổ sung bản sao hợp pháp giấy phép sử dụng máy Xquang của Sở Khoa học Công nghệ và Môi trường Hà Nội. Ngày nhận hồ sơ............................... (Ký và ghi rõ họ tên) Hà Nội, ngày tháng năm 200 Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên)