Mẫu Đơn đề nghị chứng nhận cơ sở đã hoàn thành xử lý ô nhiễm triệt để

Phụ lục 1: Mẫu Đơn đề nghị chứng nhận cơ sở đã hoàn thành xử lý ô nhiễm triệt để theo Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg (Ban hành kèm theo Quyết định số 10 /2006/QĐ-BTNMT ngày 21 tháng 08 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường) TÊN ĐƠN VỊ LẬP HỒ SƠ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ________________ ………….., ngày ……. tháng …… năm… ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN Cơ sở đã hoàn thành xử lý ô nhiễm triệt để theo Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ Kính gửi: Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố... 1. Tên cơ sở: - Tên ghi trong Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg: ................................................. - Tên mới (nếu có): ................................................................................................ 2. Địa chỉ cơ sở: - Địa chỉ ghi trong Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg: ............................................ - Địa chỉ mới (nếu có): ........................................................................................... - Điện thoại: ......................................................................... - Fax: ....................... 3. Cơ quan chủ quản: .............................................................................................. 4. Cơ quan chỉ đạo thực hiện: ................................................................................. 5. Biện pháp xử lý triệt để ghi trong Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg: ................ 6. Tiến độ thực hiện ghi trong Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg: .......................... Thực hiện Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg ngày 22 tháng 04 năm 2003 của Thủ tướng Chính phủ, [Tên đơn vị đề nghị chứng nhận] đã tích cực triển khai các biện pháp xử lý ô nhiễm triệt để. Thông tin chi tiết về kết quả triển khai các biện pháp xử lý ô nhiễm triệt để trong báo cáo gửi kèm theo. [Tên đơn vị đề nghị chứng nhận] kính đề nghị Quý Cơ quan xem xét, chứng nhận cơ sở đã hoàn thành việc thực hiện các biện pháp xử lý ô nhiễm triệt để theo Quyết định số 64/2003/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ. Chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính xác thực của những thông tin trong báo cáo gửi kèm theo; đồng thời cam kết thực hiện tốt các quy định của pháp luật về bảo vệ môi trường hiện hành. Xin trân trọng cảm ơn./. THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ LẬP HỒ SƠ (Ký tên và đóng dấu)