Mẫu đơn đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động do bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi

Mẫu đơn đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động do bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ...... Địa danh ......., ngày tháng năm 20..... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại giấy phép hoạt động do bị mất hoặc hư hỏng hoặc bị thu hồi Kính gửi: ................................ Cơ quan cấp giấy phép hoạt động .............................................. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: …………………………………………….. Địa điểm:......................................................... Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. ................................................ Điện thoại: .......................... Email ( nếu có):.................................................... Giấy phép hoạt động số: ……………. Ngày cấp: …………… Nơi cấp…….... Đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động vì lý do: Bị mất Bị hư hỏng Bị thu hồi theo tại điểm a khoản 1 Điều 48 Luật khám bệnh, chữa bệnh Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy phép hoạt động. GIÁM ĐỐC ( ký tên và đóng dấu ) Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 1. Diện tích mặt bằng; 2. Kết cấu xây dựng nhà; 2. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện. 3. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh; 4. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng; 5. Các điều kiện vệ sinh môi trường: a) Xử lý nước thải; b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt; c) An toàn bức xạ; 5. Hệ thống phụ trợ: a) Phòng cháy chữa cháy. b) Khí y tế c) Máy phát điện; d) Thông tin liên lạc; 6. Cơ sở vật chất khác (nếu có); II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh STT Tên thiết bị Ký hiệu thiết bị (MODEL) Công ty sản xuất Nước sản xuất Năm sản xuất Số lượng Tình trạng sử dụng Giá thành Ghi chú 1 2 3 III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. STT Họ và tên người hành nghề Phạm vi hoạt động chuyên môn Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Vị trí chuyên môn 1 2 …  …… Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động cơ sở khám bệnh, chữa bệnh …… Số: /PTN-… Chữ viết tắt tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động cơ sở khám bệnh, chữa bệnh … CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc …… Địa danh ….., ngày tháng năm 20…. PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Họ và tên:…………………………………………………………………………. Chức vụ:………………………………………………………………………….. Đơn vị công tác:…………………………………………..………………………. Đã tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép hoạt động của …… Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị cấp, cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động ….. bao gồm: 1. ……………………………… Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có trong hồ sơ. ……………………………………….. 2. ………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………… 5. ………………………………………………………………………… …. ………………………………..……………………………………….. Ngày hẹn cấp, cấp lại giấy phép hoạt động: ………………, ngày tháng năm 20… NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên) Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận