Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Sử dụng thiết bị X-Quang chẩn đoán trong y tế)

Mẫu Đơn đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ (Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2006/TT-BKHCN ngày 11/01/2006 của Bộ Khoa học và Công nghệ) TÊN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP Số:....... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ....., ngày.... tháng... năm.... ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ (Sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế) Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ (tỉnh, thành phố) … Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp giấy phép: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: Đề nghị Bộ Khoa học và Công nghệ (Sở Khoa học và Công nghệ....) cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ. 1. Tên cơ sở bức xạ: (nếu khác với tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép) Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: 2. Họ và tên người quản lý cơ sở: Chức vụ: Giới tính: Nam (Nữ) 3. Các công việc bức xạ đề nghị được tiến hành: Tên công việc bức xạ Ngày dự kiến bắt đầu 4. Các hồ sơ có liên quan khác: (1) (2) (3) ........... (Tên tổ chức hoặc cá nhân đề nghị cấp giấy phép) cam kết cung cấp đầy đủ hồ sơ theo yêu cầu của cơ quan quản lý Nhà nước về an toàn và kiểm soát bức xạ, cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép. Người quản lý cơ sở (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)