Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

PHỤ LỤC 13 Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ...... Địa danh ......., ngày tháng năm 20..... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: ..................................... Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động ......................................... .................................................................... Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động ...................... Địa điểm: Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Điện thoại: Email ( nếu có): Thời gian làm việc hằng ngày: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1. Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước 2. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân 3. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài 4. Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn 5. Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện 6. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức 7. Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề) 8. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này. 9. Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu 10. Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài 11 Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật 12. Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ……… Giống như mục 3 …… GIÁM ĐỐC (ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu) PHỤ LỤC 6 Mẫu danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc dANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH 1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 2. Địa chỉ: 3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Ghi rõ từ mấy giờ đến mấy giờ trong ngày và mấy ngày trong tuần. STT Họ và tên người hành nghề Phạm vi hoạt động chuyên môn Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Vị trí chuyên môn 1 2 … …… Địa danh …, ngày…… tháng ….. năm….. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ký và ghi rõ họ, tên) PHỤ LỤC 14 Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) I. Phần kê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 1. Diện tích mặt bằng; 2. Kết cấu xây dựng nhà; 2. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện. 3. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh; 4. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng; 5. Các điều kiện vệ sinh môi trường: a) Xử lý nước thải; b) Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt; c) An toàn bức xạ; 5. Hệ thống phụ trợ: a) Phòng cháy chữa cháy. b) Khí y tế c) Máy phát điện; d) Thông tin liên lạc; 6. Cơ sở vật chất khác (nếu có); II. Phần kê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh STT Tên thiết bị Ký hiệu thiết bị (MODEL) Công ty sản xuất Nước sản xuất Năm sản xuất Số lượng Tình trạng sử dụng Giá thành Ghi chú 1 2 3 III. Phần kê khai về nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. STT Họ và tên người hành nghề Phạm vi hoạt động chuyên môn Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Vị trí chuyên môn 1 2 PHỤ LỤC 22 MẪU BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) …… Tên cơ quan tiến hành thẩm định …… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc …… Địa danh ….., ngày tháng năm 20…. BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH 1.Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:…………………………………………… 2. Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………… 3. Điện thoại:………………………………. Email (nếu có):………………… 4. Fax: …………………………………………………………………………………… II. THÀNH PHẦN THAM GIA 1. Thành phần đoàn thẩm định: 2. Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thẩm định: III. CĂN CỨ PHÁP LÝ - Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; - Căn cứ Nghị định Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh; - Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 201 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; - Các văn bản khác có liên quan….. IV. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH 1. Hồ sơ pháp lý: Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có liên quan đến cơ sở vật chất, nhân sự, thiết bị y tế. Nhận xét: …………………………………………… 2. Tổ chức bộ máy: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quy mô... được tổ chức như sau: a) Bộ phận quản lý: - Hội đồng quản trị/ Hội đồng thành viên (nếu có); - Ban giám đốc (nếu có); - Các phòng Kế hoạch tổng hợp, điều dưỡng, tài chính... (nếu có). b) Bộ phận chuyên môn: Bao gồm các khoa/phòng chuyên khoa theo các hình thức cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Nhận xét: …………………………………………… 3. Nhân sự : Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổng số nhân viên, trong đó nhân viên làm công việc chuyên môn (Thạc sỹ; BSCKII; BS và BSCKI; dược sỹ đại học, dược sỹ trung học; điều dưỡng và KTV), nhân viên khác. STT Chức danh Khoa khám bệnh Khoa ……….. Khoa cận lâm sàng Khoa dược 1 Thạc sĩ 2 BSCKII … .... Tổng số STT Chức danh Hợp đồng làm việc thường xuyên ( toàn thời gian) Hợp đồng làm việc không thường xuyên ( một phần thời gian) Tổng số 1 Thạc sĩ … .... Tổng số Nhận xét: …………………………………………… 5. Cơ sở vật chất: 5.1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gồm số lượng nhà, số tầng hoặc số phòng với tổng diện tích sử dụng là: …m2 , bố trí như sau: Nhà A (01): Tầng 1: Diện tích …..m2, gồm: Tầng 2: Diện tích …..m2, gồm: ……………………………………… Nhà …. (….): ……………………………………… a) Hệ thống điện: b) Hệ thống cấp nước: c) Hệ thống thông tin liên lạc: d) Hệ thống phòng cháy chữa cháy: 5.2. Điều kiện vệ sinh môi trường: a) Hệ thống xử lý nước thải: b) Hệ thống thoát nước: . c) Xử lý rác thải sinh hoạt và rác thải y tế: Nhận xét: …………………………………………… 6. Thiết bị y tế: Liệt kê các thiết bị y tế Nhận xét: …………………………………………… 7. Phạm vi hoạt động chuyên môn và danh mục kỹ thuật chuyên môn: 8. Bảng giá dịch vụ y tế dự kiến. V. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 1. Kết luận. 2. Kiến nghị (nếu có). 3. Ý kiến không đồng ý với kết luận và kiến nghị của đoàn thẩm định (nếu có). Chữ ký của các thành viên đoàn thẩm định và đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thẩm định. Ghi chú: Căn cứ vào mẫu Biên bản thẩm định này và căn cứ vào quy mô, hình thức của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Đoàn thẩm định của Bộ Y tế hoặc của Sở Y tế thiết kế Biên bản thẩm định cho phù hợp.