Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép cho người nước ngoài làm công việc chuyên môn tại cơ sở hành nghề y tư nhân ở Việt Nam

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP CHO NGƯỜI NƯỚC NGOÀI LÀM CÔNG VIỆC CHUYÊN MÔN TẠI CƠ SỞ HÀNH NGHỀ Y TƯ NHÂN Ở VIỆT NÁM (Đối với người nước ngoài) Kính gửi : Sở Y tế Hà Nội Tên tôi là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Năm sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . Quốc tịch: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chỗ ở hiện tại:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Số Hộ chiếu . . . . . . . . . . . . Cấp ngày . . . .tháng . . . .năm . . . . . Tại . . . . . . . . . . ……. . Bằng cấp chuyên môn: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Năm tốt nghiệp: . . . . . . . . . . . Nơi cấp bằng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đã công tác tại cơ sở y dược từ ngày . . . tháng . . năm . . . đến ngày . . . tháng . . năm . Đơn vị công tác cuối cùng: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sau khi nghiên cứu Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân, Nghị định 103/2003/NĐ-CP, Thông tư số 07/2007/TT-BYT và các quy định khác về hành nghề y; Đề nghị Sở Y tế Hà Nội cho phép tôi tham gia khám chữa bệnh tại:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Loại hình:.................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hồ sơ gồm có: 1) Đơn đề nghị 2) Bản sao hợp pháp bằng cấp chuyên môn 3) Bản sao hợp pháp chứng chỉ hành nghề hoặc giấy xác nhận đã hành nghề trên 03 năm do nước sở tại cấp 4) Lý lịch tư pháp (có xác nhận của cơ quan có thẩm quyền của nước sở tại) 5) Giấy chứng nhận đủ sức khoẻ để làm việc 6) Giấy phép lao động 7) Hợp đồng lao động giữa chủ cơ sở và BS tham gia khám chữa bệnh 8) 02 ảnh chân dung 4cm x 6cm 9) Giấy tạm trú của công an xã, phường, thị trấn * Bằng cấp chuyên môn và các giấy tờ do cơ quan tổ chức nước ngoài cấp phải được hợp pháp hoá lãnh sự và dịch ra tiếng Việt Nam, bản dịch phải được công chứng theo quy định của pháp luật Việt Nam. * Thầy thuốc nước ngoài phải ghi đầy đủ tên bằng chữ nước ngoài, chữ phiên âm, riêng đối với thầy thuốc người Trung Quốc phải có thêm tên gọi theo tiếng Việt Nam *Trường hợp người trực tiếp khám chữa bệnh không biết tiếng Việt phải kèm theo hồ sơ của người phiên dịch. Hồ sơ của người phiên dịch gồm: Bản sao hợp pháp bằng cấp chuyên môn, bản sao hợp pháp bằng tốt nghiệp đại học ngoại ngữ hoặc chứng chỉ ngoại ngữ trình độ C, sơ yếu lý lịch. Xác nhận của chủ cơ sở  Hà Nội, ngày tháng năm 200 Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) Ngày nhận hồ sơ............................... (Ký và ghi rõ họ tên)