Mẫu đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện về an ninh, trật tự

............1............. ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- Số CV (nếu có): ....... V/v đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện về an ninh, trật tự .........., ngày ...... tháng ....... năm ....... Kính gửi: 2 Thực hiện Nghị định số ...../2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ “Quy định điều kiện về an ninh, trật tự đối với một số ngành, nghề đầu tư kinh doanh có điều kiện”. Tên cơ sở kinh doanh: Địa chỉ: Số điện thoại cố định: Tên cơ quan cấp và tên văn bản:3 ; cấp ngày ..... tháng ...... năm ....... Thời hạn hoạt động của cơ sở kinh doanh (nếu có) Đề nghị 2 cấp (cấp mới/cấp đổi/cấp lại) Giấy chứng nhận đủ điều kiện về an ninh, trật tự để làm ngành, nghề: Lý do đề nghị cấp: Địa điểm kinh doanh tại: Người đứng tên trong Giấy chứng nhận đủ điều kiện về an ninh, trật tự của cơ sở kinh doanh: (ông/bà) ; Sinh ngày: ....... tháng ...... năm ........; quốc tịch ; Giấy CMND (Căn cước công dân, Hộ chiếu) số: ; cấp ngày: ....... tháng ...... năm ........; cơ quan cấp: Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: Chỗ ở hiện nay: Chức danh trong cơ sở kinh doanh: ; Chúng tôi xét thấy cơ sở kinh doanh của chúng tôi đã đủ điều kiện về an ninh trật tự theo quy định tại Nghị định số: ......./2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 để làm ngành, nghề đầu tư kinh doanh: Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các tài liệu và nội dung các tài liệu có trong bộ hồ sơ gửi kèm theo văn bản đề nghị này. Vậy đề nghị 2 giải quyết./. Hồ sơ gửi kèm gồm: (Thống kê tài liệu gửi kèm theo) ĐẠI DIỆN CƠ SỞ KINH DOANH (Ký tên; đóng dấu - nếu có) _______________ 1 Tên cơ sở kinh doanh. 2 Cơ quan cấp Giấy chứng nhận an ninh trật tự. 3 Tên văn bản quy định tại khoản 2 Điều 19 Nghị định số..../2016/NĐ-CP.