Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân (Đối với phòng khám có vốn đầu nước ngoài)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HÀNH NGHỀ Y TƯ NHÂN (Đối với phòng khám có vốn đầu tư nước ngoài) Kính gửi : Sở Y tế Hà Nội Tên tôi là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Năm sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . Quốc tịch: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chỗ ở hiện tại:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chứng chỉ hành nghề y tư nhân số: . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cấp ngày. . . . tháng . . . . . . năm . . . . . . . . . Đề nghị Sở y tế Hà Nội cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân cho cơ sở do tôi phụ trách. Loại hình hành nghề: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tại địa điểm: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tên riêng (nếu có): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . . . . Thời gian làm việc:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sau khi nghiên cứu Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân, Nghị định 103/2003/NĐ-CP, Thông tư 07/2007/TT-BYT và các quy định khác về hành nghề y, tôi xin cam đoan thực hiện nghiêm túc các văn bản pháp luật, các quy chế chuyên môn, luôn trau dồi và giữ vững y đức, chấp hành nghiêm sự chỉ đạo của Bộ Y tế, Sở Y tế Hà Nội Hồ sơ gồm có: 1) Đơn đề nghị2) Bản sao hợp pháp Chứng chỉ hành nghề 3) Bản sao hợp pháp Giấy chứng nhận đầu tư; 4) Bản kê khai danh sách nhân sự; 5) Mỗi người trong bản kê khai danh sách nhân sự nộp 02 ảnh chân dung cỡ 3cm x 4cm 6) Bản kê khai trang thiết bị chuyên môn, cơ sở vật chất kỹ thuật; 7) Bảng giá dịch vụ * Trường hợp thay đổi địa điểm hành nghề, cơ sở phải có văn bản báo cáo ngừng hoạt động và trả giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề tại địa điểm cũ về Sở y tế trước khi làm thủ tục cấp tại địa điểm mới * Đối với phòng khám đa khoa bổ sung bản sao giấy chứng nhận phòng cháy chữa cháy; hợp đồng xử lý rác thải y tế, sinh hoạt; hồ sơ của các bác sỹ phụ trách phòng khám chuyên khoa * Đối với phòng khám chẩn đoán hình ảnh:Xquang, CT Scanner bổ sung bản sao hợp pháp giấy phép sử dụng máy Xquang của Sở Khoa học Công nghệ và Môi trường Hà Nội. Ngày nhận hồ sơ............................... (Ký và ghi rõ họ tên) Hà Nội, ngày tháng năm 200 Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên)