Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

PHỤ LỤC 1 Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Mẫu 01 Áp dụng đối với người Việt Nam CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ...... Địa danh ......., ngày…... tháng …. năm 20..... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: ................................ Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề ......................................... Họ và tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp:………….Nơi cấp:……………. Điện thoại: ................................................. Email ( nếu có): Văn bằng chuyên môn: Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn 2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành 3. Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp) 4. Sơ yếu lý lịch 5. Hai ảnh 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./. NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên) Mẫu 02 Áp dụng đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ...... Địa danh ......., ngày tháng năm 20..... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: .................................. Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề ......................................... Họ và tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. Hộ chiếu số:……….……. Ngày cấp:……….… Ngày hết hạn:…..………. Nơi cấp: …..……..…. Điện thoại: ............................................... Email ( nếu có): Văn bằng chuyên môn: Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn 2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành 3. Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh 4. Bản sao có chứng thực giấy phép lao động 5. Hai ảnh 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./. NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên) PHỤ LỤC 2 Mẫu đơn đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Mẫu 01 Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề bị mất hoặc bị hư hỏng hoặc bị thu hồi theo quy định định tại Điểm a và Điểm b Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ...... Địa danh ......., ngày tháng năm 20.... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: ................................ Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề ......................................... Họ và tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:……………Ngày cấp:………….Nơi cấp:……………… Điện thoại: ................................................. Email ( nếu có): Văn bằng chuyên môn: Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề qui định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa hoặc các văn bằng chuyên môn khác Số chứng chỉ hành nghề cũ:………………….. Ngày cấp: ….…….…. Nơi cấp:……………......... Lý do xin cấp lại: 1. Do bị mất 2. Do bị hư hỏng 3. Do bị thu hồi Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi. NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên) Mẫu 02 Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người Việt Nam bị thu hồi theo quy định tại Điểm c, d, đ, e và g Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ...... Địa danh ......., ngày tháng năm 20.... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: ................................ Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề ......................................... Họ và tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………..…Ngày cấp: ……..…….. Nơi cấp:………....… Điện thoại: ............................................ Email ( nếu có):............................................................ Văn bằng chuyên môn: Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề qui định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề Lý do bị thu hồi chứng chỉ hành nghề: Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn 2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành 3. Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp) 4. Sơ yếu lý lịch 5. Giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục 6. Hai ảnh 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi. NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên) Mẫu 03 Áp dụng đối với trường hợp người hành nghề là người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài bị thu hồi theo quy định tại Điểm c, d, đ, e và g Khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ...... Địa danh ......., ngày tháng năm 20.... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: ................................ Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề ......................................... Họ và tên: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………..…Ngày cấp: …….…….. Nơi cấp:……….….... Điện thoại: ................................................. Email ( nếu có):....................................................... Văn bằng chuyên môn: Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa hoặc các văn bằng chuyên môn khác Lý do thu hồi chứng chỉ hành nghề: Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn 2. Văn bản xác nhận quá trình thực hành 3. Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh 4. Giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục 5. Bản sao có chứng thực giấy phép lao động 6. Hai ảnh 04cm x 06cm Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi. NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên) PHỤ LỤC 3 Mẫu phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) ........... Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề .......... Số: /PTN-.... Chữ viết tắt tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề ..... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ...... Địa danh ......., ngày tháng năm 20.... PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh Họ và tên: ; Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. ; Điện thoại: ; Hình thức cấp chứng chỉ hành nghề: Cấp mới Cấp lại Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh bao gồm: 1. Đơn đề nghị cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh 2. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn 3. Văn bản xác nhận quá trình thực hành 4. Phiếu lý lịch tư pháp 5. Sơ yếu lý lịch 6. Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài) 7. Bản sao có chứng thực giấy phép lao động (đối với người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài) 8. Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận cập nhật kiến thức y khoa liên tục 9. Hai ảnh 04cm x 06cm Ngày hẹn cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề: ………………, ngày tháng năm 20… NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên) Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng năm Ký nhận PHỤ LỤC 4 Mẫu chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: /BYT - CCHN Ảnh CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ - Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng11 năm 2009; - Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh; - Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; - Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Họ và tên: Ghi rõ tên của người được cấp chứng chỉ hành nghề bằng chữ in hoa đậm; trường hợp là người nước ngoài phải ghi đúng theo tên trong hộ chiếu của người đó. …………............................................................................................................. Ngày, tháng, năm sinh:…………………………….…………………………………….……… Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:…………..Ngày cấp:………… Nơi cấp: ….……….. Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. …………………………………………………………..…………………… Văn bằng chuyên môn: Ghi theo quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh. (Không ghi các chức danh học hàm, học vị, chức danh được phong tặng, như giáo sư, tiến sỹ, thày thuốc ưu tú… ). …………………………………………………….………………… Phạm vi hoạt động chuyên môn: Ghi theo chuyên khoa hoặc đa khoa. ..……….…….....................……………………… Hà Nội, ngày tháng năm 20…. BỘ TRƯỞNG Không có chữ ký tắt của đại diện đơn vị trình. … (Ký tên, đóng dấu) UBND TỈNH … Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. … CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SỞ Y TẾ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Số: /… Mã ký hiệu phôi ghi theo quy định tại Phụ lục 05 ban hành kèm theo Thông tư này. .. - CCHN Ảnh CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ - Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; - Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh; - Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; - Xét đề nghị của ................................ Tên phòng được giao chức năng quản lý việc cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề .............................., CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Họ và tên: Ghi rõ tên của người được cấp chứng chỉ hành nghề bằng chữ in hoa đậm; trường hợp là người nước ngoài phải ghi đúng theo tên trong hộ chiếu của người đó. …………................................................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh: ………………….……………………………………………………….. Giấy chứng minh nhân dân số:…………….Ngày cấp:……….….Nơi cấp:…………………….. Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. ………………………………………………………………………………… Văn bằng chuyên môn: Ghi theo quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh. (Không ghi các chức danh học hàm, học vị, chức danh được phong tặng, như giáo sư, tiến sỹ, thày thuốc ưu tú… ). ………………………………………………………………………… Phạm vi hoạt động chuyên môn: Ghi theo chuyên khoa hoặc đa khoa …………….…………………………………………….…… ..... Địa danh. 9 Không có chữ ký tắt của đại diện đơn vị trình. ..,ngày tháng năm 20….. GIÁM ĐỐC 9 (Ký tên, đóng dấu) PHỤ LỤC 5 Mã ký hiệu phôi chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) STT Tỉnh/Tp thuộcTW Ký hiệu số phôi STT Tỉnh/Tp thuộcTW Ký hiệu số phôi 1 Bộ Y tế BYT 33 Khánh Hòa KH 2 Hà Nội HNO 34 Kiên Giang KG 3 Hải Phòng HP 35 Kon Tum KT 4 Đà Nẵng ĐNA 36 Lai Châu LCH 5 TP. Hồ Chí Minh HCM 37 Lâm Đồng LĐ 6 An Giang AG 38 Lạng Sơn LS 7 Bà Rịa Vũng Tàu BRVT 39 Lào Cai LCA 8 Bắc Giang BG 40 Long An LA 9 Bắc Kạn BK 41 Nam Định NĐ 10 Bạc Liêu BL 42 Nghệ An NA 11 Bắc Ninh BN 43 Ninh Bình NB 12 Bến Tre BTR 44 Ninh Thuận NT 13 Bình Định BĐ 45 Phú Thọ PT 14 Bình Dương BD 46 Phú Yên PY 15 Bình Phước BP 47 Quảng Bình QB 16 Bình Thuận BTH 48 Quảng Nam QNA 17 Cà Mau CM 49 Quảng Ngãi QNG 18 Cần Thơ CT 50 Quảng Ninh QNI 19 Cao Bằng CB 51 Quảng Trị QT 20 Đắc lắc ĐL 52 Sóc Trăng ST 21 Đắc Nông ĐNO 53 Sơn La SL 22 Điện Biên ĐB 54 Tây Ninh TNI 23 Đồng Nai ĐNAI 55 Thái Bình TB 24 Đồng Tháp ĐT 56 Thái Nguyên TNG 25 Gia Lai GL 57 Thanh Hóa TH 26 Hà Giang HAG 58 Thừa Thiên Huế TTH 27 Hà Nam HNA 59 Tiền Giang TG 28 Hà Tĩnh HT 60 Trà Vinh TV 29 Hải Dương HD 61 Tuyên Quang TQ 30 Hậu Giang HAUG 62 Vĩnh Long VL 31 Hòa Bình HB 63 Vĩnh Phúc VP 32 Hưng Yên HY 64 Yên Bái YB PHỤ LỤC 6 Mẫu danh sách đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT Ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc dANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH 1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 2. Địa chỉ: 3. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Ghi rõ từ mấy giờ đến mấy giờ trong ngày và mấy ngày trong tuần. STT Họ và tên người hành nghề Phạm vi hoạt động chuyên môn Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Vị trí chuyên môn 1 2 … …… Địa danh …, ngày…… tháng ….. năm….. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ký và ghi rõ họ, tên) PHỤ LỤC 7 Mẫu đơn đề nghị thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ........ Địa danh. ........, ngày tháng năm 20.... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: ...................................... Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đề nghị đăng ký thực hành. ..................................... Họ và tên: Ngày, tháng, năm sinh: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: Ngày cấp: Nơi cấp: Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú. Điện thoại: .......................................... Email ( nếu có): Văn bằng chuyên môn: Ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh. Khoa/bộ phận chuyên môn đăng ký thực hành: Người thực hành đăng ký phù hợp văn bằng chuyên môn được đào tạo. Thời gian đăng ký thực hành: Để có đủ điều kiện được cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, tôi đề nghị Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho phép và tạo điều kiện cho tôi được thực hành khám bệnh, chữa bệnh tại đơn vị. Tôi xin cam kết sẽ thực hiện đúng các quy định về việc thực hành khám bệnh, chữa bệnh và các quy định khác của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký và ghi rõ họ, tên) PHỤ LỤC 8 Mẫu Quyết định tiếp nhận và phân công người hướng dẫn thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) ……… Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. ………. …… Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. …….. Số /QĐ - .... Chữ viết tắt tên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh .... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc …… Địa danh. …… , ngày tháng năm 20… QUYẾT ĐỊNH Về việc tiếp nhận và phân công người hướng dẫn thực hành tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Căn cứ Điều 24 Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh; Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Xét đơn đề nghị của ............................. Tên của người đăng ký thực hành. ................................, QUYẾT ĐỊNH Điều 1. Đồng ý cho ông/bà....... , sinh ngày…tháng….năm ……., có văn bằng chuyên môn ………… được thực hành tại khoa/bộ phận chuyên môn……….. của cơ sở………….... trong thời gian từ ngày….tháng... năm….. đến……...... Điều 2. Phân công ông/bà.................... Ghi rõ họ, tên và trình độ chuyên môn theo văn bằng của người được giao nhiệm vụ hướng dẫn thực hành. ………... chịu trách nhiệm hướng dẫn thực hành cho ông/bà........................................ trong thời gian quy định tại Điều 1 Quyết định này. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành. Điều 4. Ông/bà có tên tại Điều 1 và Điều 2 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. GIÁM ĐỐC ( ký và ghi rõ họ tên) PHỤ LỤC 9 Mẫu hợp đồng thực hành khám bệnh, chữa bệnh (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) …… Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. ………. …… Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. …….. Số /HĐTH -...... Chữ viết tắt tên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ..... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc … Địa danh …. , ngày tháng năm 20… HỢP ĐỒNG THỰC HÀNH KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Căn cứ Bộ luật Dân sự ngày 14 tháng 6 năm 2005; Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; Căn cứ Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh; Căn cứ Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Hôm nay, ngày…..tháng…..năm.......... tại..... Địa điểm ký kết hợp đồng. ....., chúng tôi gồm: BÊN A: Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Đại diện là Ông/Bà: Ghi rõ họ, tên của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Chức vụ: Địa chỉ: Điện thoại: BÊN B: Họ và tên người đăng ký thực hành. Ông/Bà: Sinh ngày ......... tháng ......... năm ......... tại Văn bằng chuyên môn: Ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:………… Ngày cấp: ……….. Nơi cấp:………… Thỏa thuận ký kết hợp đồng thực hành khám bệnh, chữa bệnh theo các điều khoản sau đây: Điều 1. Thời hạn và nhiệm vụ hợp đồng - Ông/bà............ có văn bằng chuyên môn…...... được thực hành từ ngày........ tháng ........ năm ......... đến ngày ......... tháng ........ năm ......... - Địa điểm thực hành: Ghi rõ tên khoa/bộ phận chuyên môn nơi thực hành. - Nhiệm vụ: Ghi cụ thể nhiệm vụ chuyên môn của người đề nghị thực hành. Điều 2. Chế độ làm việc - Thời giờ làm việc : Ghi rõ số giờ làm việc trong ngày hoặc trong tuần hoặc làm việc trong giờ hành chính - Được trang bị những phương tiện làm việc gồm: Điều 3. Nghĩa vụ và quyền lợi của Bên B 1. Nghĩa vụ: - Hoàn thành những nhiệm vụ đã cam kết trong hợp đồng thực hành. - Chấp hành nội quy, quy chế của đơn vị, kỷ luật làm việc và các quy định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. - Chấp hành việc xử lý kỷ luật và bồi thường thiệt hại theo quy định của pháp luật. - Trả phí thực hành theo thỏa thuận: Ghi rõ mức phí, hình thức và thời hạn thanh toán ………….……………………………………..….. 2. Quyền lợi: - Được khám bệnh, chữa bệnh, chăm sóc người bệnh dưới sự giám sát của người hướng dẫn thực hành. - Được cung cấp phương tiện, trang bị bảo hộ làm việc gồm: - Được hưởng các chế độ trực, độc hại (nếu có): - Được cấp giấy xác nhận thờì gian thực hành. - Có quyền đề xuất, khiếu nại, thay đổi, đề nghị chấm dứt hợp đồng theo quy định của pháp luật. - Những thỏa thuận khác: ………………………………………………………………… Điều 4. Nghĩa vụ và quyền lợi của Bên A 1. Nghĩa vụ: - Xác nhận quá trình thực hành theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; Nghị định số 87/2011/NĐ - CP ngày 27 tháng 9 năm 2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật khám bệnh, chữa bệnh và Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. - Bản đảm việc làm và thực hiện đầy đủ những điều đã cam kết trong hợp đồng làm việc. - Thanh toán đầy đủ, đúng thời hạn các chế độ và quyền lợi của người tham gia thực hành đã cam kết trong hợp đồng làm việc. 2. Quyền hạn: - Điều hành người tham gia thực hành hoàn thành công việc theo hợp đồng (Bố trí, điều động, tạm đình chỉ công việc …) - Chấm dứt Hợp đồng làm việc, kỷ luật người tham gia thực hành theo quy định của Pháp luật. Điều 5. Điều khoản thi hành - Hai bên cam kết thực hiện đúng những điều khoản trong hợp đồng, những vấn đề phát sinh khác ngoài hợp đồng, kể cả việc kéo dài hoặc chấm dứt hợp đồng trước thời hạn sẽ được hai bên cùng thảo luận giải quyết (thể hiện bằng các phụ lục kèm theo hợp đồng). - Hợp đồng này làm thành hai bản có giá trị ngang nhau, mỗi bên giữ một bản và có hiệu lực từ ngày ......... tháng ........ năm ......... đến ngày ….. tháng ........ năm ........ Hợp đồng này làm tại ………………, ngày ......... tháng ........ năm ......... Người đề nghị thực hành (Ký ghi rõ họ và tên) Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Ký ghi rõ họ và tên, đóng dấu) PHỤ LỤC 10 Mẫu giấy xác nhận thời gian thực hành (Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế) ............ Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ........... ............ Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. ............ Số: /GXNTH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc … Địa danh …, ngày tháng năm 20…. GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH ....................... Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. ........................ xác nhận: Ông/bà: Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ ở hiện nay: Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ……..…Ngày cấp: ………… Nơi cấp: Văn bằng chuyên môn: Ghi theo đơn của người đăng ký thực hành. Năm tốt nghiệp: đã thực hành tại.......................... Giống như mục 2 ..................... và đạt kết quả như sau: 1. Thời gian thực hành: Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm…. đến ngày…. tháng ….năm… 2. Năng lực chuyên môn: Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành 3. Đạo đức nghề nghiệp: Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh. GIÁM ĐỐC (ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)