Mẫu đơn đề nghị cấp bổ sung hoặc cấp lại giấy chứng nhận thương binh

(Tờ khai mẫu) Mẫu số 25 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ______________________ ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp bổ sung hoặc cấp lại giấy chứng nhận Thương binh _________ Kính gửi: UBND phường Tân Vạn Họ và tên: Trần Thị Nam Ngày tháng năm sinh:1955. Nam/Nữ: Nữ CCCD/CMND số: 270152663. Ngày cấp. 20/02/2015Nơi cấp Công an Đồng Nai Quê quán: TPHCM Nơi thường trú: A4/512, KP 4 , P Tân vạn Số điện thoại: 08. Tôi là3 : Thương binh Đã được hưởng trợ cấp theo quyết định số4 Đề nghị được cấp bổ sung/cấp lại Giấy chứng nhận5: Thương binh Lý do6: Bị thất lạc Tân Vạn, ngày... tháng.... năm... Xác nhận của UBND p. Tân Vạn Ông (bà) ......................................................... hiện thường trú tại..........................................................và chữ ký trên bản khai là đúng. ...., ngày... tháng... năm... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ và tên) Trần Thị Nam Ghi chú: 1Ghi rõ loại giấy chứng nhận đề nghị cấp bổ sung/cấp lại (Giấy chứng nhận thương binh, Giấy chứng nhận thân nhân liệt SĨ...). 2Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú/cơ quan có thẩm quyền. 3 Ghi rõ diện người có công (thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học....). 4Ghi rõ số Quyết định hưởng trợ cấp, ngày tháng năm, nơi cấp. 5 Ghi rõ loại giấy chứng nhận đề nghị cấp bổ sung/cấp lại (Giấy chứng nhận thương binh, Giấy chứng nhận thân nhân liệt sĩ...). 6 Ghi rõ lý do đề nghị cấp lại/cấp bổ sung. 7 Cơ quan, đơn vị quản lý trực tiếp xác nhận đối với người đang công tác trong quân đội, công an. UBND cấp xã xác nhận đối với người có công hoặc thân nhân liệt sĩ do ngành LĐTBXH quản lý.