Mẫu biên bản vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế

Mẫu số 01 TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢNTÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN-------- CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc----------- Số: /BB-VPHC A Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh ……….., ngày …. tháng …. năm …. BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC Y TẾ Hôm nay, hồi......... ...giờ ....... ngày ........ tháng ........... năm .........tại ................................. Chúng tôi gồm Ghi rõ họ tên, chức vụ người lập biên bản : 1. ................................................. Chức vụ: ........................................................................... 2. ................................................. Chức vụ: ………………...................................................... Với sự chứng kiến của Họ và tên người làm chứng. Nếu có đại diện chính quyền phải ghi rõ họ tên, chức vụ. : 1. ................................................. Nghề nghiệp/chức vụ ……….............................................. Địa chỉ thường trú (tạm trú): ..……………………………………………….................................. Giấy chứng minh nhân dân số: …………… …..Ngày cấp ………. Nơi cấp ………………....... Với sự chứng kiến của Họ và tên người làm chứng. Nếu có đại diện chính quyền phải ghi rõ họ tên, chức vụ : 2. …………………………….… Nghề nghiệp/chức vụ ...………………...................................... Địa chỉ thường trú (tạm trú): …………………..…………………………....................................... Giấy chứng minh nhân dân số: …………… …..Ngày cấp ………. Nơi cấp ………………......... Tiến hành lập biên bản vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế đối với: Ông(bà)/tổ chức Nếu là tổ chức ghi họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức vi phạm : ..………………………………………………………........................................ Năm sinh: ………………..……………………………………………............................................. Nghề nghiệp (lĩnh vực hoạt động): ………………………………………….................................. Địa chỉ: …………………………………………………………….................................................... Giấy chứng minh nhân dân số/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD ………………….................... Cấp ngày ……………………………….. tại …………………………............................................. Đã có các hành vi vi phạm hành chính như sau Ghi cụ thể giờ, ngày, tháng, năm, địa điểm xảy ra vi phạm; mô tả hành vi vi phạm. : ……………………………………………………………………………………................................. ……………………………………………………………………………………................................. ……………………………………………………………………………………................................. ……………………………………………………………………………………................................. Các hành vi trên đã vi phạm vào Điều…..khoản…..điểm…..của Nghị định số 45/2005/NĐ-CP ngày 06/4/2005 của Chính phủ quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế. Người bị thiệt hại/tổ chức bị thiệt hại Nếu là tổ chức ghi họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức bị thiệt hại (nếu có): Họ tên: ………………………………………………………………........................................ Địa chỉ: ………………………………………………………………........................................ Giấy chứng minh nhân dân số/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD ..………………….............. Cấp ngày …………………………………. tại ……………………….......................................... Ý kiến trình bày cùa người vi phạm hành chính/đại diện tổ chức vi phạm hành chính: …….. …………………………………………………………………………………………………............ …………………………………………………………………………………………………............ Ý kiến trình bày của người làm chứng: ……………………………………………….................. …………………………………………………………………………………………………............ …………………………………………………………………………………………………............ Ý kiến trình bày của người/đại diện tổ chức bị thiệt hại do vi phạm hành chính gây ra (nếu có): …………………………………………………………………………………………………...……… …………………………………………………………………………………………………………... Xét cần thiết để ngăn chặn vi phạm, bảo đảm việc xử phạt, chúng tôi yêu cầu: Ông (bà)/tổ chức ……………………………………………… ................................... đình chỉ ngay hành vi vi phạm và áp dụng các biện pháp vi phạm hành chính sau đây: …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Chúng tôi tạm giữ những tang vật, phương tiện, vi phạm hành chính và giấy tờ sau để chuyển về: …………….............................…………để cấp có thẩm quyền giải quyết (nếu có). Số thứ tự Tên tang vật, phương tiện, giấy tờ bị tạm giữ Số lượng Chủng loại, nhãn hiệu, xuất xứ, tình trạng Nếu là phương tiện ghi thêm số đăng ký, nếu là ngoại tệ thì ghi xê ri của từng tờ Ghi chú Ghi rõ tang vật, phương tiện có được niêm phong không, nếu có niêm phong thì trên niêm phong phải có chữ ký của người vi phạm (hoặc đại diện của tổ chức vi phạm), có sự chứng kiến của đại diện gia đình, đại diện tổ chức hay đại diện chính quyền không, nếu không có phải ghi rõ có sự chứng kiến của Ông (bà).. ……….. …………….. …… ………………. …………… Ngoài những tang vật, phương tiện, giấy tờ nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác. Yêu cầu Ông (bà)/ đại diện tổ chức vi phạm có mặt tại Ghi rõ địa chỉ trụ sở nơi cá nhân, tổ chức vi phạm phải có mặt …………………………………….... lúc...........giờ..........ngày....................tháng..................năm.......để giải quyết vụ vi phạm nêu trên. Biên bản kết thúc vào hồi............................giờ cùng ngày; được lập thành 02 bản bao gồm…..tờ, có nội dung và giá trị pháp lý như nhau; Biên bản được đọc cho mọi người cùng nghe (đã đưa cho mọi người tự đọc), cùng công nhận là đúng, cùng ký tên vào từng trang và được giao cho người vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm 01 bản. Ý kiến bổ sung khác (nếu có) Những người có ý kiến khác về nội dung biên bản phải tự ghi ý kiến của mình, lý do có ý kiến khác ký và ghi rõ họ tên : NGƯỜI VI PHẠM(HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM)(Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI (NẾU CÓ)(HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC BỊ THIỆT HẠI)(Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI CHỨNG KIẾN(Ký, ghi rõ họ tên) ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN (NẾU CÓ)(Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN(Ký, ghi rõ họ tên) Lý do người vi phạm, đại diện tổ chức vi phạm không ký biên bản ,13 Người lập biên bản phải ghi rõ lý do những người này từ chối không ký biên bản : ………………………………………………………………………………………………… Lý do người bị thiệt hại, đại diện tổ chức bị thiệt hại không ký biên bản : …………………………………………………………………………………………………