Mẫu biên bản tiêu hủy tang vật, phương tiện vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế

Mẫu số 14 TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢNTÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN------- CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc----------- Số: /BB-THTV-PT A Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh ………, ngày …. tháng …. năm …. BIÊN BẢN TIÊU HUỶ TANG VẬT, PHƯƠNG TIỆN VI PHẠM HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC Y TẾ Hôm nay, hồi ......... ...giờ ....... ngày ........ tháng ........... năm ..................................................... Tại …………………………………………………………………….................................................... Tiến hành việc tiêu huỷ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế theo Quyết định số ......... ngày ..... tháng ..... năm .................. của ...................................................... ........................................................................................................................................................ Chúng tôi gồm: 1. ................................................. Chức vụ: ............................... đơn vị ....................................... 2. ................................................. Chức vụ: ………………....... đơn vị ....................................... 3. ................................................. Chức vụ: ............................... đơn vị ....................................... 4. ................................................. Chức vụ: ………………....... đơn vị ......................................... ........................................................................................................................................................ Với sự chứng kiến của: a) Ông (bà) ……............................................. Năm sinh .............................................................. Quốc tịch: ………………................................................................................................................ Địa chỉ: .......................................................................................................................................... Nghề nghiệp: ................................................................................................................................. Giấy CMND hoặc hộ chiếu số: ...................... Ngày cấp ................. Nơi cấp …........................... b) Ông (bà) ……............................................. Năm sinh .............................................................. Quốc tịch: ………………................................................................................................................ Địa chỉ: .......................................................................................................................................... Nghề nghiệp: ................................................................................................................................. Giấy CMND hoặc hộ chiếu số: ...................... Ngày cấp ................. Nơi cấp …............. Chứng nhận rằng Ghi cụ thể quá trình tiến hành tiêu huỷ : ....................................................................................................................................................... Biên bản kết thúc vào hồi ........... giờ ........ ngày .......... tháng ......... năm ……........................... Biên bản được lập thành ........... bản; mỗi bản gồm ............. trang không tách rời, có nội dung và có giá trị như nhau. Đã giao cho ............................................. 01 bản. Sau khi đọc biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản và cùng ký vào biên bản. Ý kiến bổ sung khác (nếu có) Những người có ý kiến khác về nội dung biên bản phải tự ghi ý kiến của mình, lý do có ý kiến khác, ký và ghi rõ họ tên. ................................................................................................... Người chứng kiến(Ký, ghi rõ họ tên) Người lập biên bản(Ký, ghi rõ họ tên) Các thành viên Hội đồng tiêu huỷ(Ký, ghi rõ họ tên)