Mẫu biên bản tịch thu tang vật, phương tiện vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế

BIÊN BẢN TỊCH THU TANG VẬT, PHƯƠNG TIỆN VI PHẠM HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC Y TẾ Căn cứ Quyết định Ghi tên quyết định là quyết định xử phạt hoặc quyết định tịch thu hàng hoá, vật phẩm, phương tiện vi phạm hành chính về y tế. .................. ngày ............ tháng .......... năm .............. do ............................ …………………………………………………………………………………… chức vụ ......................................................................................................... ký Ghi họ tên, chức vụ của người ký quyết định tạm giữ tang vật, phương tiện vi phạm hành chính (3); Hôm nay, hồi .......... giờ ............ ngày .............. tháng ................... năm .............. tại ……......... ....................................................................................................................................................... Chúng tôi gồm Họ tên và chức vụ người lập biên bản : 1. ................................................. Chức vụ: ............................... đơn vị ....................................... 2. ................................................. Chức vụ: ………………....... đơn vị ......................................... Tiến hành lập biên bản tịch thu hàng hoá, tang vật, phương tiện vi phạm hành chính của: Ông (bà)/tổ chức: ……………...................................................................................................... Địa chỉ: ………….......................................................................................................................... Nghề nghiệp: ................................................................................................................................. Với sự chứng kiến của Họ và tên người làm chứng. Nếu có đại diện chính quyền phải ghi rõ họ tên, chức vụ a) Ông (bà) ……............................................. Năm sinh .............................................................. Quốc tịch: ……………….............................................................................................................. Địa chỉ: .......................................................................................................................................... Nghề nghiệp: ................................................................................................................................. Giấy CMND hoặc hộ chiếu số: .................... ngày cấp ................. nơi cấp …….......................... b) Ông (bà) ……............................................. Năm sinh .............................................................. Quốc tịch: ……………….............................................................................................................. Địa chỉ: .......................................................................................................................................... Nghề nghiệp: ................................................................................................................................. Giấy CMND hoặc hộ chiếu số: .................... ngày cấp ................. nơi cấp …….......................... Hàng hoá, tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tịch thu gồm: Số thứ tự Tang hàng hoá tang vật, phương tiện bị tịch thu Số lượng Chủng loại, nhãn hiệu, xuất xử, tình trạng tang vật, phương tiện Nếu là phương tiện ghi thêm biển số đăng ký. Ghi chú Ghi rõ hàng hoá tang vật, phương tiện có được niêm phong không, nếu có niêm phong thì trên niêm phong phải có chữ ký của người vi phạm, có sự chứng kiến của người chứng kiến, đại diện tổ chức hay đại diện chính quyền (nếu có); Nếu hồ sơ, tang vật, phương tiện nhiều, lập thành danh mục đính kèm. Danh mục phải có đầy đủ chữ ký của những người có tên trong biên bản. Biên bản kết thúc vào hồi ......... giờ ............ ngày ........... tháng .......... năm ……..................... Biên bản được lập thành ...... bản; mỗi bản gồm ................ trang không tách rời; có nội dung và có giá trị như nhau. Đã giao cho ....................................................................................... 01 bản Sau khi đọc biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản và cùng ký vào biên bản. Ý kiến bổ sung khác (nếu có) Những người có ý kiến khác về nội dung biên bản phải tự ghi ý kiến của mình, lý do có ý kiến khác, ký và ghi rõ họ tên. : ………….................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ Người ra Quyết định tịch thu(Ký, ghi rõ họ tên) Người lập biên bản(Ký, ghi rõ họ tên) Người vi phạm(Ký, ghi rõ họ tên) Người chứng kiến(Ký, ghi rõ họ tên) Đại diện chính quyền (nếu có)hoặc đại diện tổ chức vi phạm(Ký, ghi rõ họ tên)