Mẫu biên bản kiểm tra hoạt động y tế xã/phường

SỞ Y TẾ TỈNH QUẢNG NAM CỘNG HÒA XÃ HỘi CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TTYT............................................... Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TYT xã, phường.............................. BIÊN BẢN KIỂM TRA HOẠT ĐỘNG Y TẾ XÃ/PHƯỜNG NĂM 2012 Ngày kiểm tra:................................................... Thành phần đoàn kiểm tra: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Đại diện UBND xã/ phường:..............................huyện:................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................... Đại diện Trạm y tế xã, phường:……………………………………………… .......................................................................................................................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………….……………………… TÌNH HÌNH CHUNG CỦA TRẠM Y TẾ NĂM 2012 1.Các chỉ số cơ bản: - Dân số trung bình:......................../nữ............... Tổng số hộ:...................Số thôn:............. - Tổng số trẻ em < 1tuổi:......................, tổng số trẻ em <5 tuổi:....................................... - Tỷ suất sinh thô (%o)...... , chết thô (%o)........, tỷ lệ phát triển dân số tự nhiên............. - Tỷ suất tử vong trẻ < 1 tuổi...........(%o) Tỷ suất tử vong trẻ < 5 tuổi.(%o)...................... - Tổng số phụ nữ 15-49 tuổi có thai trong năm:.............. Trong đó số phụ nữ có thai được khám thai đủ 3 lần:.........đạt tỷ lệ:................................... Tổng số sản phụ để có CBYT hỗ trợ:............trong đó sinh tại trạm y tế:............................. - Tỷ lệ cặp vợ chồng áp dụng các biện pháp tránh thai:........................................................ - Tỷ lệ trẻ em cân nặng lúc sinh < 2500g..........Tỷ lệ trẻ em < 1 tuổi TCĐĐ:....................... - Tỷ lệ trẻ em < 2 tuổi bị SDD:.............,Tỷ lệ trẻ em < 5 tuổi bị SDD:................................ - Số hộ có HX hợp vệ sinh/tổng số hộ ………………………… Tỷ lệ %:......................... - Số hộ gia đình có nguồn nước sạch/tổng số hộ …………….……… Tỷ lệ. %:.............. - Triển khai khám chữa bệnh BHYT tại trạm: có Không - Triển khai khám chữa bệnh bằng YHCT tại trạm: có Không 2. Nhân lực: Tổng số cán bộ công nhân viên Trạm y tế:............trong đó: Bác sỹ YS ĐK YS sản nhi YS YHCT NHSTH NH S sơ học Dược trung cấp Dược sơ cấp Lương y CB khác Mạng lưới nhân viên y tế thôn, bản: Tổng số:.........................trong đó: - Tổng số được đào tạo:.........người. Số đang hoạt động:..................................................... - Tình hình hoạt động: Tốt.................% Trung bình.....................%Yếu....................% Mạng lưới nhân viên sức khỏe cộng đồng: Tổng số:........................trong đó: Tổng số được đào tạo:........người.S ố đang hoạt động:........................................................ - Tình hình hoạt động: Tốt.................% Trung bình.......................% Yếu.................% 3. Cơ sở nhà trạm: Nhà xây cấp 4 Nhà tầng Nhà gỗ Mượn Năm xây dựng năm gần nhất:...............Từ nguồn kinh phí:................................................. Diện tích đất của trạm y tế:..................(m2). Số phòng hiện có:....................................... Tình trạng hiện nay( nhà cửa, giường tủ, bàn ghế làm việc.........) 4. Trang thiết bị: Đối chiếu với danh mục trang thiết bị y tế tuyến xã theo QĐ 437/QĐ-BYT ngày 20/2/2002 của BỘ trưởng Bộ Y tế, trang thiết bị hiện có tại trạm: Đủ thiếu Ghi cụ thể TTB còn thiếu: 1.............................................................................................................................. 2............................................................................................................................. 3.............................................................................................................................. 5.Thuốc men: - Nguồn cung cấp:...................................................................................................... - Hoạt động của quầy thuốc tại trạm(doanh số bán được hàng năm) - Tân dược:...........................................Đông dược:..................................................... 6. KẾT QUẢ KIỂM TRA: Chuẩn quốc gia về y tế xã: Tổng số điểm đạt:................./.100 điểm chuẩn. Đạt chuẩn xét công nhận: Chưa đạt chuẩn chưa xét công nhận: Tiêu chuẩn xã tiên tiến YHCT: Đạt tổng số điểm:................................................. Xếp loại: TIÊN TIẾN: KHÁ: TRUNG BÌNH: +Ghi chú: Trạm y tế ghi đầy đủ, chính xác các thông tin vào các mục trong bảng tổng hợp này.(Nếu thiếu thông tin coi như chưa chấm điểm) NHẬN XÉT CỦA ĐOÀN KIỂM TRA ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ĐẠI DIỆN UBND XÃ TRƯỞNG TRẠM Y TẾ TM/ĐOÀN KIỂM TRA