Mẫu biên bản cưỡng chế thi hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế

Mẫu số 15 TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢNTÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN BẢN------- CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc----------- Số: /BB-CC A Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh ………, ngày …. tháng …. năm …. BIÊN BẢN CƯỠNG CHẾ THI HÀNH QUYẾT ĐỊNH XỬ PHẠT VI PHẠM HÀNH CHÍNH TRONG LĨNH VỰC Y TẾ Hôm nay, hồi ......... ...giờ ....... ngày ........ tháng ........... năm ..................................................... Tại ……………………………………………………………………......................................... Thực hiện Quyết định cưỡng chế thi hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế số: .......................................... ngày .............. tháng ............. năm …………….............. của ................................................................................................................................................. Chúng tôi gồm Ghi tên của những người tham gia thực hiện cưỡng chế thuộc cơ quan y tế và các cơ quan khác phối hợp theo quy định tại Điều 66 Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính năm 2002. : 1. ................................................. Chức vụ: ............................... đơn vị ....................................... 2. ................................................. Chức vụ: ………………....... đơn vị .......................................... 3. ................................................. Chức vụ: ............................... đơn vị ....................................... 4. ................................................. Chức vụ: ………………....... đơn vị .......................................... ........................................................................................................................................................ Với sự chứng kiến của: a) Ông (bà) ……............................................. Năm sinh ............................................................ Quốc tịch: ……………….............................................................................................................. Địa chỉ: ........................................................................................................................................ Nghề nghiệp: ............................................................................................................................... Giấy CMND hoặc hộ chiếu số: ...................... Ngày cấp ................. Nơi cấp ….......................... b) Ông (bà) ……............................................. Năm sinh ............................................................. Quốc tịch: ………………............................................................................................................... Địa chỉ: ......................................................................................................................................... Nghề nghiệp: ................................................................................................................................ Giấy CMND hoặc hộ chiếu số: ...................... Ngày cấp ................. Nơi cấp …........................... Đã tiến hành cưỡng chế theo thủ tục hành chính đối với: Ông (bà) Ghi rõ tên tổ chức (địa chỉ) hoặc cá nhân bị cưỡng chế (địa chỉ, nghề nghiệp, ngày, tháng, năm sinh, số chứng minh thư, hộ chiếu ngày, tháng, năm cấp, nơi cấp). …….................................. ....................................................................................................................................................... Địa chỉ: ……………….................................................................................................................. Nghề nghiệp: ……………............................................................................................................. Giấy CMND (hoặc hộ chiếu) số: .................. Ngày cấp ..................... Nơi cấp ……................... Biện pháp cưỡng chế: Ghi rõ biện pháp cưỡng chế quy định tại Nghị định số 45/2005/NĐ-CP ngày 06/4/2005 của Chính phủ quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ Kết quả cưỡng chế như sau: ......................................................................................................................................................... …..................................................................................................................................................... Việc cưỡng chế kết thúc vào lúc .... giờ ......... ngày .................. tháng ................. năm ............ Quá trình cưỡng chế ông, (bà)...................................................đã tuân thủ theo đúng quy định của pháp luật. Biên bản được lập thành ...... bản, mỗi bản gồm ................ trang không tách rời; có nội dung và có giá trị như nhau. Đã giao cho .................................................................................................................................. Sau khi đọc biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản và cùng ký vào biên bản. Ý kiến bổ sung khác (nếu có) Những người có ý kiến khác về nội dung biên bản phải tự ghi ý kiến của mình, lý do có ý kiến khác, ký và ghi rõ họ tên. : ………….................................................................................. ...................................................................................................................................................... Người lập biên bản cưỡng chế(Ký, ghi rõ họ tên) Đại diện cơ quan phối hợp(Ký, ghi rõ họ tên) Cá nhân hoặc đại diện tổ chức bị cưỡng chế(Ký, ghi rõ họ tên)92, 93 Trường hợp cá nhân hoặc người đại diện tổ chức bị cưỡng chế, người chứng kiến từ chối ký, thì người lập biên bản vi phạm phải ghi rõ lý do vào biên bản vi phạm.  Người chứng kiến(Ký, ghi rõ họ tên)