Giấy ủy quyền về việc đứng tên kê khai hưởng chính sách

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Ngày….. tháng….. năm 200….. GIẤY ỦY QUYỀN Về việc đứng tên kê khai hưởng chính sách theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường) …………………………………. huyện…………. tỉnh (thành phố………………….…….. Tên tôi là:……………………..………….………... Năm sinh:……………….. Quê quán: ……………………………………………………………………….. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ……………………………………………….. Là………………………….. của Ông (Bà) …………………………………….. thuộc đối tượng được thực hiện theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ. Nay ủy quyền cho Ông (Bà) …………………………………………… quan hệ với đối tượng là ………………………………………………………………… Hộ khẩu thường trú tại xã (phường) …………… huyện (quận) ……………….. tỉnh (thành phố) …………………………………………………….. Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ, chính sách. Xác nhậncủa Ủy ban nhân dân xã (phường) Người ủy quyền (Ký, ghi rõ họ, tên)