Giấy đề nghị làm thẻ ADN

CÔNG TY CỔ PHẦN DỊCH VỤ PHÂN TÍCH DI TRUYỀN P.1207, tòa nhà M5, số 91 Nguyễn Chí Thanh, Đống Đa, Hà Nội ĐT: 04.6276.9145; Fax: 04.6276.9146; Web: www.gentis.com.vn GIẤY ĐỀ NGHỊ LÀM THẺ ADN Kính gửi: Công ty cổ phần dịch vụ phân tích di truyền Tên tôi là: ......................................................... Tuổi: .......... Giới tính: Nam □ Nữ □ Số điện thoại : ........................................................ E-mail: ............................................... Địa chỉ: ................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. Đề nghị công ty phân tích ADN và làm thẻ thông tin ADN cá nhân cho người có mẫu ADN với thông tin cá nhân như sau: Họ và tên người làm thẻ:…………………………………………………..Giới tính: Nam
Nữ
Sinh ngày:………………………..Nơi Sinh:………………………Quốc tịch……………………... Số chứng minh thư/Hộ chiếu:………………………………………………………………………. Để quá trình cấp thẻ được thực hiện, tôi xin cam đoan: 1. Thông tin về mẫu mà tôi cung cấp theo bảng trên đều hoàn toàn đúng sự thật. 2. Việc thu mẫu được thực hiện theo đúng quy trình hướng dẫn của Công ty. 3. Đây là yêu cầu phân tích của tôi một cách tự nguyện, mang tính chất cá nhân, không sử dụng trong tranh chấp, tố tụng. 4. Tôi đã đọc và chấp nhận Các Điều khoản và Điều kiện của công ty GENTIS và tôi đồng ý để công ty thực hiện các phân tích ADN với các mẫu trên NGƯỜI THU MẪU (Ký và ghi rõ họ tên) …………,ngày…...tháng……năm 2011 NGƯỜI ĐỀ NGHỊ LÀM THẺ ADN (Ký và ghi rõ họ tên) Yêu cầu trả kết quả trong thời gian là:........................... Nhận kết quả bằng: Tự đến lấy □ Thư bảo đảm □ Qua E-mail: □ Phần dành cho Công ty: Giấy đề nghị số:….......…………Ngày, giờ nhận:……...………......................... Ngày, giờ trả kết quả:…..............…..………… CÁC ĐIỀU KIỆN VÀ ĐIỀU KHOẢN CỦA GENTIS 1. Gentis là tên viết tắt đã được đăng ký của CÔNG TY CỔ PHẦN DỊCH VỤ PHÂN TÍCH DI TRUYỀN theo giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số: 0104964175 do Sở Kế hoạch và Đầu tư Thành phố Hà Nội cấp ngày 26 tháng 10 năm 2010. 2. Người yêu cầu phân tích phải là người không chịu sự quản thúc của pháp luật, có đầy đủ hành vi năng lực để thực hiện yêu cầu phân tích cũng như tự chịu trách nhiệm về việc yêu cầu phân tích của mình, sau đây gọi chung là “khách hàng”. 3. Tất cả các thông tin và tài liệu được đăng tải trên các trang web Gentis chỉ là các thông tin chỉ dẫn. Trang web của Gentis được xây dựng để được hỗ trợ tài liệu cho “khách hàng” truy cập và là thông tin duy nhất. “Khách hàng” truy cập vào trang web của Gentis cần chấp nhận các điều khoản và điều kiện của Gentis. Gentis sẽ thường xuyên cập nhật các thông tin và tài liệu được đăng tải để đảm bảo chúng là chính xác và đầy đủ. Tuy nhiên Gentis sẽ không có trách nhiệm với các thông tin không chính xác hoặc không đầy đủ được tìm thấy trên trang web. Bảng giá có thể thay đổi mà không thông báo trước. 4. 'Mẫu', 'mẫu ADN' hay “mẫu quan hệ huyết thống cha con hoặc mẹ con” có nghĩa là các mẫu được thu dưới dạng tăm bông thu mẫu từ tế bào niêm mạc miệng hoặc dưới bất kỳ hình thức mẫu sinh học khác được chấp nhận bởi Gentis sẽ được dùng để phân tích ADN. “Phân tích ADN”, “xét nghiệm ADN” hay “phân tích quan hệ huyết thống” là đề cập đến tất cả mối quan hệ huyết thống nào cần phân tích và được thực hiện bằng cách sử dụng mọi phương pháp phân tích di truyền (hoặc xét nghiệm) mà gentis thấy là cần thiết. 5. Gentis sẽ chỉ tiến hành phân tích ADN theo yêu cầu tự nguyện của “khách hàng” yêu cầu khi nhận được “Giấy đề nghị phân tích ADN” với đầy đủ các thông tin cùng chữ ký của “khách hàng” yêu cầu phân tích và nhận được thanh toán đủ số tiền lệ phí tương ứng với yêu cầu dịch vụ phân tích. Ngoài ra, các mẫu nhận được phải được đựng trong phong bì đã niêm phong của “khách hàng” đồng thời là người trực tiếp ký đơn và đảm bảo rằng quá trình thu mẫu không bị lây nhiễm. Gentis có quyền giữ lại các kết quả phân tích cho đến khi khách hàng thanh toán đủ tiền. 6. Khách hàng phải chịu mọi chi phí phát sinh trong quá trình chuyển tiền đến cho công ty Gentis như lệ phí chuyển tiền của ngân hàng. 7. “Khách hàng” viết giấy đề nghị xác nhận rằng họ có quyền hợp pháp với các mẫu cung cấp cho Gentis (Không có sự cưỡng chế hay phạm pháp gì khi thu mẫu); “Khách hàng” nộp giấy đề nghị phân tích ADN phải chấp nhận bồi thường cho bất kỳ tổn thất hoặc thiệt hại mà Gentis phải chịu khi các mẫu có được không hợp pháp. Trừ trường hợp lấy mẫu cưỡng chế khi có sự chỉ định của tòa án (trường hợp này phải tuân thủ theo đúng trình tự và thủ tục tố tụng của pháp luật đồng thời được sự chấp thuận của Gentis). 8. Gentis sẽ không hoàn lại lệ phí khi mẫu đã được phân tích. 9. Gentis không chịu trách nhiệm về lỗi hoặc thiếu sót do thu mẫu của người gửi mẫu, và cũng không chịu trách nhiệm cho việc thất lạc mẫu khi gửi qua bưu điện hay các dịch vụ chuyển phát khác. 10. Trong trường hợp các mẫu gửi đến để phân tích ADN không đầy đủ (thiếu, không đủ hoặc chất lượng mẫu kém), Gentis có quyền yêu cầu thêm mẫu hoặc lấy lại mẫu. 11. Bất kỳ mẫu nào gửi đến Gentis để phân tích ADN mà không có đầy đủ thông tin ghi trên phong bì hay Giấy đề nghị phân tích ADN thì Gentis có quyền hủy bỏ và không bảo lưu. 12. Gentis sẽ chịu mọi trách nhiệm để đảm bảo thời gian trả mẫu theo đúng yêu cầu dịch vụ, nhưng không chấp nhận bất kỳ trách nhiệm nào về sự chậm trễ gây ra bởi một bên thứ ba. 13. Gentis sẽ chỉ thông báo các kết phân tích cho người đã cung cấp các mẫu và hoàn thành mẫu Giấy đề nghị phân tích ADN cùng chữ ký (hoặc đại diện hợp pháp). Kết quả phân tích được gửi qua email hoặc thư bảo đảm. 14. Tất cả các mẫu sẽ bị hủy sau 3 tháng kể từ khi kết quả xét nghiệm đã được cung cấp cho các khách hàng đăng ký. 15. Bất cứ yêu cầu bồi thường về những thiệt hại cho khác hàng (do bỏ sót mẫu hoặc sơ suất do bất kì lý do gì) phải được giới hạn trong trị giá 15.000.000 VND (Mười lăm triệu đồng chẵn) đối với từng yêu cầu xét nghiệm. Các yêu cầu bồi thường sẽ không được chấp nhận khi đơn khiếu nại được gửi đến sau 3 tháng kể từ ngày trả kết quả phân tích. NGƯỜI YÊU CẦU PHÂN TÍCH ĐÃ ĐỌC KỸ VÀ KÝ CHẤP NHẬN CÁC ĐIỀU KIỆN NÊU TRÊN. Copyright by Gentis – Rev.1- 2011