Đơn yêu cầu tòa án bồi thường thiệt hại (đối với cá nhân bị thiệt hại)

Mẫu số 04a (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-TANDTC- VKSNDTC-BTP ngày 18 tháng 9 năm 2012 của Tòa án nhân dân tối cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Tư pháp hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động tố tụng dân sự, tố tụng hành chính) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ----------------------------- ĐƠN YÊU CẦU TÒA ÁN BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI (đối với cá nhân bị thiệt hại) Kính gửi(1):.................................................................................................................. Tôi tên là: .................................................................................................................. CMTND số:…………………… cấp ngày ……………… tại ....................................... Địa chỉ: ..................................................................................................................... Căn cứ(2) ……………….. số ………….. ngày …. tháng .… năm ………….. của(3) …………………. về(4) ………………..., tôi yêu cầu Quý Tòa xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật TNBTCNN, bao gồm các khoản sau: 1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm (nếu có) Tên tài sản:................................................................................................................. Đặc điểm của tài sản (loại tài sản, hình dáng, màu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản …) ....................................................................................................................... Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng): .................................................. .................................................................................................................................... Giá trị tài sản khi mua: ............................................................................................... Giá trị tài sản khi bị xâm phạm: ................................................................................. Thiệt hại do việc không sử dụng, khai thác tài sản (nếu có): .................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... (Kèm theo tài liệu, chứng cứ chứng minh về tài sản nêu trên nếu có) Mức yêu cầu bồi thường: .......................................................................................... 2. Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có) ......................................................................................................................... ........................................................................................................................... (Kèm theo tài liệu, chứng cứ chứng minh thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút) 3. Thiệt hại khác (nếu có) ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... (Kèm theo tài liệu, chứng cứ chứng minh) 4. Tổng thiệt hại Tổng số tiền:................................................................................................... Viết bằng chữ:................................................................................................. 5. Tổng số tiền yêu cầu Tòa án bồi thường Tổng số tiền:................................................................................................... Viết bằng chữ:................................................................................................. Đề nghị Quý Tòa xem xét, giải quyết bồi thường cho tôi về những thiệt hại trên theo quy định của pháp luật. …….. ngày … tháng … năm …… Người yêu cầu bồi thường (Ký và ghi rõ họ tên) ------------------------------- Hướng dẫn sử dụng Mẫu số 04a: (1) Ghi tên của Tòa án có trách nhiệm bồi thường. Nếu là Toà án nhân dân cấp huyện, thì cần ghi rõ Toà án nhân dân huyện nào, thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nào (ví dụ: Toà án nhân dân quận Hoàn Kiếm, thành phố Hà Nội). Nếu là Toà án nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, thì ghi rõ Toà án nhân dân tỉnh (thành phố) nào (ví dụ: Toà án nhân dân thành phố Hà Nội). (2) Ghi loại văn bản (Bản án hoặc Quyết định hoặc Kết luận nội dung tố cáo) xác định hành vi trái pháp luật của người đã tiến hành tố tụng quy định tại Điều 3 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-TANDTC- VKSNDTC-BTP ngày 18 tháng 9 năm 2012 của Tòa án nhân dân tối cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Tư pháp hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động tố tụng dân sự, tố tụng hành chính. (3) Ghi tên của Cơ quan có thẩm quyền (Cơ quan điều tra/Viện kiểm sát/ Tòa án) ban hành văn bản xác định hành vi trái pháp luật của người đã tiến hành tố tụng quy định tại Điều 3 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-TANDTC- VKSNDTC-BTP ngày 18 tháng 9 năm 2012 của Tòa án nhân dân tối cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Tư pháp hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động tố tụng dân sự, tố tụng hành chính. (4) Ghi trích yếu nội dung văn bản xác định hành vi trái pháp luật của người đã tiến hành tố tụng quy định tại Điều 3 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-TANDTC- VKSNDTC-BTP ngày 18 tháng 9 năm 2012 của Tòa án nhân dân tối cao, Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Tư pháp hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động tố tụng dân sự, tố tụng hành chính.